公立醫院改革：有決心就不該難
發佈時間： 2014-06-09 09:26:38 | 來源： 健康報 | | 責任編輯： 馮晨
健康領域社會風險預測治理協同創新中心首席戰略科學家 復旦大學國家重點學科帶頭人 郝 模
編者按：
5月28日，國務院辦公廳發佈深化醫改2014年重點工作任務。5月30日，國家衛生計生委發佈2013年衛生統計公報。關於醫改，無論是看政府指令的重點工作，還是看公報發佈數據的漲跌變化，都令人有一種深深的緊迫感和沉重感。幾輪醫改下來，我們還需要進一步剖析改革的深層次問題和重點難點，明確到底該怎麼改，到底該從哪些地方切入，以求取得進一步突破，而這急需更大膽睿智的實踐探索，也需基於紮實分析研究的政策建議。今天，我們就來看看醫改專家郝模對醫改困境的分析和突破困境的具體建議。
問題出在補償機制缺失
本輪醫改初衷，是解決以看病難看病貴為代表的醫、患、藥、保四方問題，打破公立醫院改革僵局，社會各方對此抱有莫大期盼。然而對近年來醫改的進展，社會各方卻眾説紛紜，甚至貶多於褒。最令人疑惑及擔憂的問題是對什麼叫醫改，説不清楚。不同的人包括不同的政府部門，竟然有著截然不同的定義。醫改甚至成了一個可以被自由定義、任意操作、支離破碎、模糊不清的概念。這種現象的發生，有著醫改方案、醫改理論和具體操作等多層面的原因。筆者依據30年醫療衛生政策研究心得，及近5年兩輪走訪全國各省的感悟，深感公立醫院改革亟須一個突破口。
其實，目前醫改所有的技術都很成熟，關鍵是決心。只要説三句話，大致能調動部門和地方積極性：第一，大家都説看病貴等問題很嚴重，所以，不管想什麼辦法，1年~3年必須解決。第二，醫、患、藥、保4方問題是改革的關鍵環節之一，而其成因，主要是公立醫院補償機制的缺失而不是體制問題。因此，醫療機構的補償機制是問題，而且與看病貴等問題直接相關，所以不管大家想什麼辦法，1年~3年必須扭轉。第三，大家醫改的積極性很高，在前面兩件事做好的基礎上，允許大家有自選的改革措施，但是要對前述兩件事進行考核並實行一票否決制。如此，就能統一改革的目標，利於所有解決問題，醫改的突破就有可能。
在改革所遇問題基本明晰的前提下，筆者認為，應該將更多的精力放在尋求改革突破的路徑上。而筆者所提建議需要依賴三個前提條件：一是醫療機構的業務收入總額、就診單元收費定額需設置合理，符合醫療服務運作規律，可依據已有每次服務費用設定。二是醫療機構作為社會事業，必須享受社會經濟發展的平均利潤。因此，對機構的業務收入總額、就診單元收費定額，每年允許增長的幅度要合理，可參照當地前一年GDP毛增長速率設定。三是醫保的支付和政府的追加投入，需充分把握醫療機構凈收入與業務收入1：4.3關係。
發揮1：4.3的杠桿作用
如企業的利稅和産值關係一樣，醫療機構凈收入和毛收入之間的定量關係是1：4.3，意味著政府財政如果少投入1元，醫療機構將不得不從患者身上多收4.3元。這種扭曲的補償機制，是醫、患、保、藥4方問題形成的禍首。其中，政府籌資職能不到位，帶來醫療機構凈收入的不足，引發依賴服務創收，是問題的第一根源；物價部門的非理性監控（按服務項目支付方式的不合理或者收費標準不適宜）是第二根源。改變這種扭曲的補償機制，基本建議是在“總額預算基礎上，直接變按項目付費為按服務單元付費（即按病種+按服務單元付費組合）”，即能夠變醫療機構的“多開點藥、多做檢查”為“少開點藥、少做檢查” ，從而所有解決四方面問題。治本策略和技術成熟，任何一縣、一市、一省都可以試點，且可複製，關鍵是決策者的決心。
在總額預算基礎上，明確政府財政應有的籌資職能。通過財政投入與醫療機構業務收入之間1：4.3的杠桿作用，使之在總額預算下，抑制甚至消除醫療機構對“多開點藥、多做檢查”的依賴和熱情。也就是，如果政府財政多投入1元，有理由要求醫療機構少收患者4.3元。那麼，假如財政追加2000億元投入，當年老百姓可降低8000億元醫療費用。
也就是説，如果政府明確補貼多少的話，按醫療機構凈投入和業務收入存在至少1：4.3的關係，理論上政府多1元凈投入，有理由要求醫療機構業務收入降低4元。即使是按1：2水準測算，政府如果承擔醫療機構人員及基本建設費用，城市市級醫院門急診次均費用可在53.5元基礎上再降25.9元~52.3元，百姓從看病費用大幅下降中，可明確感受政府補貼的實惠。如此，預計3個月~6個月，即能解決反響強烈的看病貴等問題，為醫改有序推進提供最堅實的群眾基礎。
對公立醫院，若選用“總額預算+按服務單元”組合付費方式，踏踏實實改革，相信1年~3年內即可看到6方面利好：消除百姓看病貴感覺，扭轉醫患對立；理順醫療機構補償機制，徹底解決以藥補醫；消除藥品産、銷、購、用四方問題；確保醫療費用與社會經濟發展同步，改進執業環境；為醫保收支平衡提供穩定的環境；政府便於監管。
以消除百姓看病貴感覺、扭轉醫患對立而言，若選用“總額預算+按服務單元”組合付費方式，其中的單元收費標準明確每次門診費用和每床日費用，可在民眾心目中形成“一口價”概念，明確知道到醫療機構看一次病、住一天院是多少錢。以2012年全國門診次均費用為例，市級醫院的每次門診費用是178.6元，縣級醫院114.4元，社區衛生服務中心是92.2元。即使是全自費病人，只要懷揣200元，可前去市級醫院看一次疑難雜症，這對大多數人群來説，相比住一天賓館、燙一次頭髮，看病應該不貴了。以市級醫院門診次均費用（178.6元）為例，現在城鎮職工醫療保險的平均報銷比例在70％以上，百姓通過醫保報銷後，只要花53.5元就能夠在市級醫院就醫一次。
醫療機構業務收入與GDP同增長
對理順醫療機構補償機制、徹底解決以藥養醫而言，支付方式改為“總額預算+按服務單元付費”，如果加上醫療機構業務收入與GDP同速增長的話，醫療機構可享受社會經濟發展的平均利潤。如果這麼做，經測算，全國醫療機構每發生1萬億元業務收入，至少可有0.52萬億元~0.56萬億元的凈收益，即業務收入的51.8%~55.6％。這種收益的增加是建立在社會資源節約前提下，因而是合理的也是值得鼓勵的，醫療機構就獲得了良性發展的制度保障（一年見效）。節約所帶來的“凈收益”歸醫療機構所有，這將大大提高醫療機構的積極性。“百姓得實惠”、“醫務人員受鼓舞”，將為公立醫療機構後續改革提供保障，也會為放開醫療服務市場提供一個令人信服的政策環境。
此外，對可能的潛在問題，決策者需要判斷孰輕孰重。比如，與解決目前百姓反響強烈的看病貴等問題相比，潛在問題就微不足道；再如與6大預期效果相比，低水準重復建設的藥品企業兼併、重組或破産，顯然應該是值得的。
改革現有收費方式
物價部門需改革目前的收費方式，變按項目付費為按服務單元（或主要病種和按服務單元混合）收費方式。對一個行政區域、一個醫療機構業務收入總額實行定額包乾，對就診單元如每次門急診和住院床日收費實行定額包乾。在定額合理基礎上結余留用，迫使醫療機構只有成本最小化方能自身收益最大化。
問題可控
任何一項改革措施均有利弊，推薦的醫改突破途徑也不例外，可能出現5方面問題：1.“推諉嚴重病人”，可通過制定各級醫療機構診療範圍、病人轉診指徵和評價標準，鼓勵合理轉診，懲罰推諉等措施加以解決。2.“分解、誘導服務”，可通過規範診療常規、臨床路徑，監管門診復診率、住院指徵等措施杜絕。3.“為節約成本，甚至減少必要服務”，可通過完善診療規範和臨床路徑，監督盲目節約成本等措施解決。4.小部分高需求人群可能會抱怨“服務水準下降”，可通過提供自費特需服務，發展補充醫療保險，滿足多樣化需求。5.低水準重復建設的藥品企業將面臨兼併、重組或破産，可能會引起一定的社會震蕩，可通過政府合理引導企業兼併、重組，指導下崗工人再就業等，減小社會震蕩。
改革步調雜沓成因複雜
醫改方案
措施太多 目標模糊
措施太多。現有醫改方案中，醫改措施實在太多，甚至可以用“繁雜的措施堆積”來形容。太多的措施，哪些是治本的、哪些是治標的，哪些是針對主要矛盾的、哪些是針對次要矛盾的，哪些措施該先做、哪些可後做等，不得而知。太多的措施，使得各地的醫改充滿不確定性。而醫改的初衷，解決醫、患、藥、保四方的問題卻被忽略，“社會與醫院對立”、“醫院與政府躲貓貓”現象愈演愈烈。
目標模糊。作為衛生事業發展的遠期目標，建立基本醫療衛生制度無可厚非。但對絕大多數人而言，“基本醫療衛生制度”這8個字過於抽象，容易産生歧義，從中人們看不到這個目標與自身感受之間的關係，不知道感受的問題何時才能解決、怎麼才會解決，難以達成共識，更難以操作。
部門太多。涉及醫改的政府部門眾多，各部門很自然地憑直覺和習慣，從部門利益出發各取所需、各行其是，甚至出現部門利益主導醫改方向的趨勢，使得昨天的有些醫改成果，成為今天的改革目標；某個部門的改革成效，成為其他部門的負擔。
理論層面
醫改不該是系統工程
“系統工程”已成為醫改各方推卸責任的代名詞。醫改不是也不應該是一個系統工程。我國30年的宏觀經濟改革歷程，從來都沒有以系統工程的方式來推進，改革的每一個階段都只是抓住主要矛盾，在解決之餘求得階段性突破。醫改也是如此，我國的醫改缺的只是一個所有解決醫、患、保、藥4方問題的突破口，在解決主要問題的同時求得階段性突破，在階段性突破之餘追求更高的目標。在社會的一個條線中進行系統工程式的改革是不可能成功的。
市場化操作傾嚮導致了目前的醫、患、藥、保4方問題。目前，有一種導向性的觀念，要求醫療服務走市場，希望依據經濟學的供求理論進行市場化運作，費用太高就多建醫院，尤其是民營醫院，靠競爭和薄利多銷來控制醫療費用、調整醫療服務的供求關係，從而解決目前以看病貴為代表的醫、患、藥、保4方問題。不得不説，這種想法是不切合實際的。因為醫療衛生服務行業的特徵就是壟斷。對照經濟學經典原理，自由競爭市場的3條嚴格前提，醫療服務行業均不相符：一是供需雙方資訊要對稱。醫患雙方的資訊有可能對稱嗎？二是供需雙方可以自由進退。醫患雙方能夠自由進退嗎？生病了能夠退出？醫生醫院能夠自由退出？三是雙方能夠自主定價。醫患雙方能夠坐下來討論一下價格、收費嗎？
事實上，對醫療市場的把握，我國經濟改革已經有了成熟經驗，就是通過宏觀調控把握醫療衛生事業發展方向和解決其中的突出問題，借助一些市場手段改進服務效率和品質。在目前階段，解決問題、求得醫改突破是必須走的第一步。
操作層面
等待 觀望 求穩
責任狀的簽訂似乎把醫改的責任和壓力轉給了各地政府和有關部門。壓力之下，各地尤其是主管部門都很焦急，面對著措施繁多的“系統改革”要求，普遍存在“等兄弟省份先探索，我們再學習”的等待現象。
只有一個目標一種選擇時，決策是最容易的。當各地主管部門在選項過多、缺乏協調的情況下，醫改措施的選擇標準卻驚人一致：以不出問題為前提，要容易操作，最好還能夠出點“成績”，“不做出頭椽子，也不做尾巴”。從防範這種情況角度，醫改也需要統一目標、明確選項、形成合力。
各地的醫改方案，基本上是依葫蘆畫瓢地承襲中央醫改方案的條文。而各省選擇的醫改重點雖不盡相同但也基本雷同：落實幾個交辦的、加上幾個自定義的，很少去探明這些措施的目的是什麼，能否解決4方的問題等。
