男子車禍受傷保險拒賠非醫保藥費 無奈求助法院
發佈時間： 2014-05-26 14:46:36 | 來源： 長江日報 | | 責任編輯： 馮晨
投保人在一起交通事故中致受害人8級傷殘，保險公司卻拒絕賠付受害人非醫保用藥費。市中級法院二審昨日駁回保險公司訴求。
2013年3月19日，梁某駕小型客車沿東湖路由沙湖大橋向梨園方向行駛，在中南醫院西門人行橫道線處，車輛左側後視鏡將行人張某撞倒致傷。經武昌區交通大隊認定，梁某負此事故全部責任。
梁某所駕車在某保險公司武漢分公司投保了機動車交通事故責任強制保險及商業第三者責任保險，商業第三者責任保險的金額為20萬元，且購買了不計免賠。
張某受傷後住院治療24天，梁某墊付醫療費共計13萬餘元，保險公司墊付醫療費1萬元。張某傷情經司法鑒定所鑒定，傷殘等級屬8級，傷殘賠償指數37%；後期醫療費需1.5萬元左右。張某因賠償問題將梁某及保險公司告上法庭。保險公司拒絕賠償張某非醫保用藥費。
一審法院審理認定，張某的損失包括醫療費、後續治療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、鑒定費、精神損害撫慰金共10項，合計33.9萬餘元，其中梁某墊付13萬餘元，保險公司墊付1萬元。根據《最高人民法院關於審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》，機動車發生交通事故造成損害，當事人同時起訴侵權人和保險公司的，人民法院應當按照下列規則確定賠償責任：先由承保交強險的保險公司在責任限額範圍內予以賠償；不足部分，由承保商業第三者險的保險公司根據保險合同予以賠償；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵權責任法的相關規定由侵權人予以賠償。
由此，一審法院判決：保險公司賠償張某各項損失18.8萬餘元；于判決生效之日起20日內返還梁某墊付款共計12萬餘元。
保險公司不服，上訴稱，非醫保用藥的費用不屬於保險責任的賠償範圍，一審法院違反保險合同的規定，適用法律錯誤，未扣減非醫保的費用，嚴重損害了上訴人的合法權益。
二審法院駁回保險公司訴求，維持原判。
法官説法>>>
本案的焦點在於，非醫保用藥的費用，商業保險該不該理賠。
保險公司辯稱，非醫保費用應該扣除30%，不由其承擔。《機動車第三者責任保險條款》規定，保險事故發生後，保險人按照國家有關法律、法規規定的賠償範圍、項目和標準以及本保險合同的約定，在保險單載明的責任限額內核定賠償金額。保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。因此，商業第三者險也應該按照保險合同的約定扣除非醫保用藥費用。
用藥是醫院的專業行為，受害人、肇事者及被保險每人平均非專業人員，無法判斷醫保用藥及非醫保用藥，只有專業人員才能根據傷者傷情掌握用藥的範圍。保險公司未證明已向投保人明確解釋國家基本醫療保險的含義以及如何按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用。根據《中華人民共和國合同法》規定，提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效。故法院對其抗辯意見不予採信。
法院認為，對於“國家基本醫療保險的標準”條款存在不同理解，應作出不利於保險公司的理解；即使可以明確理解為“非醫保用藥不賠”，保險公司不能證明其盡到了明確告知和解釋的義務，也應承擔保險理賠的責任。
更為重要的是，國家基本醫療保險是具有福利性的社會保險制度，對用藥的範圍有一定限制；而保險合同是純商業性質，收取的商業性保費金額遠高於國家基本醫療保險，投保人對於參保的利益期待遠高於國家基本醫療保險，如果保險公司按照商業性保險收取保費，卻只按國家醫療保險的標準理賠，有違誠信。故保險公司認為非醫保用藥的費用應予扣除的主張，法院不予支援。
