北京市人社局：六項自付醫療費二次報銷不封頂

健康中國health.china.com.cn　時間： 2014-04-26 　 來源： 京華時報

　　昨天，北京市人社局出臺《關於做好城鎮居民大病保險工作的通知》，明確參加本市城鎮居民醫保的4類人將可二次報銷6項個人自付的醫療費，包括報銷比例以外個人負擔部分、起付線以下、封頂線以上醫療費、藥品和診療項目目錄中乙類應先行負擔的費用等。人社部門同時強調，只有自付醫療費用才能二次報銷，自費醫療費用則不在報銷範圍之內。

　　□官方發佈

　　新政將惠及160萬人

　　大病保險報銷啟動後，將惠及全市160萬參保者，可大幅減輕大病患者的醫療負擔。其中2013年度本市城鎮大病患者預計今年5月底將能拿到大病醫保的二次報銷費用。

　　今年是大病醫保政策實施的第一年，2013年度參保人員享受當年城鎮居民基本醫療保險待遇後，個人自付醫療費將按照2012年度本市城鎮居民每人平均可支配收入36469元為起付標準，起付標準以上部分進行二次報銷。5月底前報銷費用將打入個人參保賬戶。預計本市2400多名大病患者將受益，再次報銷約7000萬元，每人平均報銷約3萬元。

　　市人力社保局還特別提示參保居民，大病醫保依據醫保資訊系統數據進行報銷，就醫時請參保居民一定要持卡就醫，以確保就醫報銷數據完整，報銷費用準確。同時，參保居民要堅持社區首診制度，合理就醫。

　　此外，在社保卡丟失補換期間，參保居民需留好就醫單據，手工報銷時，醫療費用也將通過資訊系統上傳。

　　另外如果參保居民需查詢就醫報銷明細，可到戶籍所在地的社保所查詢個人醫療費用報銷情況。

　　□報銷範圍

　　4類人納入報銷範疇

　　本市城鎮居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度，大病保險報銷一年度結算一次。本次出臺的大病保險的保障對像是參加本市城鎮居民基本醫療保險的人員，主要是四大類人員，包括學生兒童、城鎮老年人、無業居民、殘疾人等。

　　參保人員享受當年城鎮居民基本醫療保險待遇後，個人自付醫療費用（已享受民政部門醫療救助金額做相應扣減）超過上一年度本市城鎮居民每人平均可支配收入（2012年度為36469元）的部分，納入大病保險支付範圍。

　　必須是自付醫療費用

　　本市人社部門強調，目前城鎮居民大病保險只能二次報銷有關的自付醫療費用，自費醫療費用則不能二次報銷。

　　據透露，自付醫療費用是指北京市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄等三個目錄內個人應當按比例負擔的醫療費用。

　　自費醫療費用則是指使用目錄以外的藥品、項目，個人應當負擔的醫療費用。

　　大病保險支付範圍包括個人先行負擔部分以及超封頂線部分，目前自費藥、自費項目則均不能報銷。

　　6項費用可二次報銷

　　據介紹，納入大病保險報銷範圍的個人自付醫療費用包括六項。

　　1.城鎮居民基本醫療保險基金起付標準以下的醫療費用；

　　2.城鎮居民基本醫療保險基金起付標準以上至最高支付限額以下按照比例應當由個人負擔的醫療費用；

　　3.檢查、治療項目中使用大型醫用設備及單項費用在200元（含）以上應當由個人先行負擔的醫療費用；

　　4.基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施範圍中的乙類應當由個人先行負擔的醫療費用；

　　5.《北京市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的乙類藥品應當由個人先行負擔的醫療費用；

　　6.城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額以上參照城鎮居民基本醫療保險基金支付規定可納入報銷範圍的醫療費用以及符合上述3、4、5三項的醫療費用。

　　□報銷方式

　　超5萬元再報60%不封頂

　　過去由於北京居民醫保（包括一老、一小、無業居民）的報銷封頂線只有17萬元，一些居民一旦得了白血病、惡性腫瘤等大病，醫保報銷之後家庭還是背負著沉重的醫療負擔。一些困難家庭在花滿了當年的報銷額度之後，自付費用仍然較高，只好暫緩治療，等待下一年有報銷額度之後再繼續看病。

　　《通知》明確了大病醫保的報銷比例，考慮到城鎮居民參保者多是老人、孩子、殘疾人等特殊群體，所以大病保險報銷按照上不封頂的原則設計，城鎮居民大病保險實行“分段計算、累加支付”，門診和住院費用都納入大病醫保的報銷範圍累計計算，起付線以上累加5萬元以內的個人自付醫療費用，由大病保險基金報銷50%；超過5萬元以上的個人自付醫療費用，由大病保險基金報銷60%，不設封頂線。

　　□費用發放

　　每年4月打入參保存摺

　　為方便參保者，《通知》明確大病醫保患者再次報銷醫藥費時，不用自己申報，由全市醫保、社保經辦機構通過醫保資訊系統，自動審核辦理，符合大病保險報銷條件的參保者只需要等經辦機構的通知即可。

　　據介紹，今後各區縣醫保經辦機構將於每年2月15日開始對上一年度大病保險費用進行審核、資訊比對、醫療救助扣減等工作。4月，由區縣社保經辦機構向參保人支付大病保險報銷費用。大病報銷費用將打入參保人繳費扣款的銀行存摺中。今年是大病醫保政策實施的第一年，2013年度本市城鎮大病患者預計今年5月將拿到大病醫保二次報銷費用。

　　此外，對部分沒有繳費存摺的參保人，社保經辦機構將把報銷費用打到參保人戶籍所在地社保所，並由社保所通知參保人及時領取。領取時要攜帶居民身份證或戶口本、社會保障卡。

　　□釋疑

　　大病保險基金錢從何來？

　　大部分來自財政補助

　　大病保險實行全市統籌，建立大病保險基金。大病保險基金由城鎮居民基本醫療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥，預計每人平均籌資標準為1000元，其中財政補貼約為860元，遠高於全國平均200元的水準，本市的一年籌資額將超8000萬元。這部分錢納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，專款專用，並按照國家及本市有關規定對基金實施監督管理。

　　大病保險基金結余時，轉移至下一年度用於大病保險支出，累計結余達到當年應籌資額度的50%時，由市人社局會同財政局適當降低下一年度大病保險基金劃撥比例。大病保險基金入不敷出時，可從當年城鎮居民基本醫療保險基金中補入，當年城鎮居民醫療保險基金入不敷出時，按照《北京市人民政府印發北京市城鎮居民基本醫療保險辦法的通知》予以解決。

　　【編輯：薛勤勤】