心臟病治療 介入並非“獨角戲”
健康中國health.china.com.cn 時間： 2014-04-25 來源： 健康報
“醫生不能指望一個支架解決所有問題。要延緩疾病的發生和發展，還需要更合理的管理，而管理的工具就是藥物。如何將藥物與介入治療很好地結合在一起併合理應用，是臨床醫生面臨的難題。”近日，在第十七屆全國介入心臟病學論壇上，專家強調——
介入始終要以藥物為基礎
北京醫院心內科教授楊傑孚：近年來心臟病介入治療發展迅速，但介入治療的同時還是要用藥物，因為藥物始終是心臟病治療的“基石”。目前在心臟病藥物治療中存在很多誤區和盲區，包括用藥過度與不足。
以房顫患者抗栓治療為例，有關的臨床試驗已經證實華法林在房顫相關的腦卒中疾病中的有效作用。相關研究發現，華法林抗凝治療的結果使得房顫相關性腦卒中的危險減少68%，總死亡率下降33%。但由於華法林存在治療窗口窄、伴有出血並發癥及必須定期監測血指標等缺陷，使得其在臨床應用中受到限制。另一方面，阿司匹林預防房顫血栓的作用不及華法林，其使腦卒中危險僅下降了36%。但是臨床上用阿司匹林預防房顫血栓要遠遠多於華法林。
另外，對於室性心律失常則普遍存在治療過度。臨床上有相當一部分心律失常屬於功能性的，其疾病本身不會引起嚴重的心腦血管事件。治療並不需要使用藥物，而應注重誘發因素的干預，如避免勞累、注意飲食等。然而目前臨床上對於這些功能性的心律失常則普遍使用藥物，這就屬於用藥過度。
北京大學第一醫院心內科教授霍勇：隨著新藥的不斷出現，醫生也應該學會“用好老藥，優化新藥”。以慢性心衰治療為例，常用藥物包括血管緊張素轉換酶抑製劑、醛固酮拮抗劑、β-受體阻滯劑。這三類藥物可謂慢性心衰治療的“金三角”，如果能合理使用，就能發揮很好的治療作用。即使選用新藥，也應在用好這些老藥的基礎上，或者在使用無效的前提下。同時對於沒有明顯療效的藥物，如利尿劑，則應避免過度使用。
急性心梗早期介入最有效
廣東省人民醫院心內科教授陳紀言：再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發病12小時內開通閉塞的冠狀動脈，恢復血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動脈再通，患者獲益越大。因此，對所有急性ST段抬高型心肌梗死患者而言，就診後必須儘快作出診斷，並及時定出再灌注治療的策略。
直接冠狀動脈介入治療（PCI） 在有急診PCI條件的醫院，在患者到達醫院90分鐘內能完成第一次球囊擴張的情況下，對所有發病12小時以內的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應進行直接PCI治療，球囊擴張使冠狀動脈再通，必要時置入支架。急性期只對梗死相關動脈進行處理。對心源性休克患者不論發病時間長短都應行直接PCI治療。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者應盡可能到有PCI條件的醫院就診。
溶栓治療 如無急診PCT治療條件，或不能在90分鐘內完成第一次球囊擴張，若患者無溶栓治療禁忌證，對發病12小時內的急性ST段抬高型心肌梗死患者應進行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要並發癥是出血，最嚴重的是腦出血。溶栓治療後仍須轉至有PCI條件的醫院進一步治療。注意非ST段抬高型心肌梗死患者不應進行溶栓治療。
急性ST段抬高心肌梗死的診斷：1. 持續劇烈胸痛>30分鐘，含服硝酸甘油(NTG)不緩解。2. 相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段抬高點0.1mv。3. 心肌損傷標記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項條件時，即確定診斷為急性ST段抬高心肌梗死，不能因為等待心肌標誌物檢測的結果而延誤再灌注治療的開始）。
胸痛患者救治應爭分奪秒
北京大學第一醫院心內科教授霍勇：急性心肌梗死、主動脈夾層等以急性胸痛為主要臨床表現的急危重症患者需要及時診治，胸痛中心則為此提供了快速診療通道，顯著降低了胸痛確診時間，降低了STEMI再灌注治療時間，縮短了住院時間，改善了患者的生活品質和就診滿意度。胸痛中心已經成為衡量急性心肌梗死救治水準的重要標誌之一。
與傳統住院相比，胸痛中心採用快速、標準化的診斷方案可以對胸痛患者提供更快和更準確的評估，醫療費用只有住院1~3天進行鑒別診斷的傳統方法的20%~50%。
防心源性猝死應植入除顫器
中國醫學科學院阜外心血管病醫院心內科教授張澍：植入型心臟復律除顫器（ICD）是防治SCD的最有效方法，但價格昂貴、醫生認識不足，有痛性治療容易給患者造成心理負擔，加之植入技術和隨訪流程複雜以及ICD不能從根本上消除心律失常等原因，限制了ICD在國內的推廣和應用。
目前，國際上公認的ICD的一類適應證包括：因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時性、可逆性原因；自發性持續性室速，合併器質性心臟病；不明原因的暈厥, 合併電生理誘發出持續性室速, 血流動力學不穩定，藥物無效，不能耐受；非持續性室速, 有冠脈疾病, 心梗病史，合併左心室功能低下，電生理檢查誘發出持續性室速/室顫，Ⅰ類抗心律失常藥不抑制；自發性持續性室速，無器質性心臟病，其他治療困難。（本報記者王建影整理）