逃避繳費過度醫療都屬欺詐

健康中國health.china.com.cn　時間： 2014-04-24 　 來源： 雲南網

　　22日，省人力資源和社會保障廳官網公告，《雲南省醫療保險反欺詐管理辦法》（以下簡稱《辦法》）5月10日起將實施。

　　醫保基金被稱為“救命錢”。目前各類醫保詐騙現象對基金安全造成嚴重威脅，因此，醫保反欺詐工作一直受到各方關注。此次《辦法》將過去很多參保人、繳費單位、定點醫療機構“打擦邊球”的行為都明確為欺詐；並明確社會保險、發展改革、公安、財政、衛生、食品藥品監管等相關行政管理部門，將對醫保欺詐行為進行防範、調查、處理。

　　欺詐行為

　　逃避繳費過度醫療都是欺詐

　　醫保基金徵繳環節

　　繳費單位和個人以逃避繳費義務為目的並造成醫療保險基金損失的行為屬欺詐。

　　如有些單位為節約成本，偽造、變造社會保險登記證的；不如實申報用工人數、繳費工資及其他資料的；偽造、變造、故意毀滅與醫療保險繳費有關的賬冊、材料或不設賬冊，致使醫療保險繳費基數無法確定的等。

　　醫保基金支付環節

　　單位和個人以騙取醫療保險待遇為目的並造成醫療保險基金損失的行為屬欺詐。

　　如將本人身份證明以及社會保障卡轉借他人違規使用的；冒用他人身份證明或社會保障卡違規使用的；偽造或使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫療文書和醫療費票據的；隱瞞、編造入院的真實原因辦理虛假住院的等。

　　定點醫療機構

　　以騙取醫療保險待遇為目的並造成醫療保險基金損失的行為屬欺詐。

　　如允許或者誘導非參保人以參保人名義住院的；將應當由參保人員自付、自費的醫療費用申報醫療保險統籌基金支付的；提供虛假疾病診斷證明辦理住院的；不確認參保人員身份或者病情，將門診病人挂名住院或者冒名住院的；向參保人提供不必要或者過度醫療服務的；將非定點醫療機構發生的費用合併到定點醫療機構費用與醫療保險經辦機構進行結算的；協助參保人員套取醫療保險個人賬戶基金或者統籌基金的；擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費、擴大範圍收費等違規收費行為；將非醫療保險的病種、藥品、診療項目、醫療服務設施，以及保健品、食品、生活用品等替換成醫療保險病種、藥品、診療項目和醫療服務設施列入醫療保險支付範圍，套取醫療保險基金的；弄虛作假，以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險基金的等。

　　定點零售藥店

　　以騙取醫療保險待遇為目的並造成醫療保險基金損失的行為屬欺詐。

　　如為參保人員變現醫保卡內個人賬戶資金的；為非定點零售藥店銷售藥品，代刷醫保卡的；直接或變相刷醫保卡銷售食品、化粧品、生活用品和其他未納入醫療保險範圍的物品及器材的；參保人員用醫保卡購藥的價格高於用現金購藥價格的；弄虛作假，以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險個人賬戶基金的等。

　　欺詐處理

　　欺詐立案後60日內辦結

　　15個工作日內 醫保經辦機構認為定點醫療機構、定點零售藥店或參保人員申請醫療保險待遇時涉嫌欺詐的，應在收到醫療保險待遇申請之日起15個工作日內進行書面核查。

　　5個工作日內 核查後認為欺詐事實存在的，應當在5個工作日內向社會保險行政部門移送相關證據材料，由社會保險行政部門根據相關規定進行查處。

　　60個工作日內 社會保險行政部門對涉嫌醫療保險欺詐的案件，應自立案之日起60個工作日內辦結。（情況複雜的，經社會保險行政部門負責人批准可延長30個工作日）

　　舉報投訴

　　署名舉報最高可獎1萬元

　　舉報獎勵標準

　　此次新規鼓勵公民、法人和其他組織對醫療保險欺詐行為進行舉報和投訴，並明確了對署名舉報人的獎勵標準：

　　舉報案件涉及金額10000元以下的，獎勵500元；

　　舉報案件涉及金額10000元至20000元以下的，獎勵1000元；

　　舉報案件涉及金額20000元至40000元以下的，獎勵1500元；

　　舉報案件涉及金額40000元以上的，按涉及金額的5%進行獎勵，最高獎勵額度不超過10000元。

　　新聞連結

　　欺詐行為咋處罰？

　　公民、法人或其他組織在參加醫療保險、繳納醫療保險費、享受醫療保險待遇過程中有欺詐行為的，將根據《保險法》等相關法律法規規定，依法予以處理。

　　有欺詐行為被取消定點資格的醫療保險服務機構，由社會保險行政部門向社會公告。

　　醫療保險反欺詐工作人員在醫療保險反欺詐工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由監察機關依法予以處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　醫療保險反欺詐罰沒收入要及時足額繳入同級國庫，納入預算管理，嚴禁坐收坐支和截留挪用。