糖尿病手術十大疑問

健康中國health.china.com.cn　時間： 2014-04-13 　 來源： 人民網

　　限食、運動、吃藥、打針……似乎是糖尿病患者固定的生活節奏，治愈的夢想，縈繞在每個糖友心中。近年來各大醫院紛紛開展的“糖尿病手術”，讓眾多糖友充滿了期待，也心存疑惑。就此，本報採訪兩位專家為大家答疑解惑。

　　受訪專家

　　中華醫學會糖尿病學分會副主任委員、上海第二軍醫大學長海醫院內分泌科主任　鄒大進

　　哈爾濱醫科大學附屬第二醫院普外科教授　孫世波

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　　手術如何降血糖

　　“糖尿病手術”，實際上是指能改善人體代謝功能的手術。上世紀80年代，部分醫生發現，肥胖患者在接受減肥手術後，在體重明顯減輕的同時，血糖水準也得到了良好控制。隨後，經過諸多研究論證，糖尿病手術便逐漸用於臨床。具體來説，這類手術一般是指“縮胃”手術，是用外科手術的方法來減小胃容積或者改變腸道走向，從而減少食物的消化吸收，通過降低體重，促使胃腸激素發生變化，增加胰島素敏感性，最終達到降血糖的效果。

　　糖尿病的手術治療是繼生活方式改變、口服藥物、胰島素治療之後的第四種糖尿病治療方法，近幾年的研究發現，它給適應症非常明確的患者會帶來非常大的好處。不過，這種手術不能盲目跟風，要根據自身病情慎重選擇，判斷是否需要手術。

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　　降糖為何要動“刀”

　　説到糖尿病治療，我們首先會想到控制飲食、加強運動、降糖藥和胰島素。然而， 對部分糖尿病患者來説，傳統治療手段的緩解率並不高，症狀不能得到很好的控制。比如一些重度肥胖的患者，他們即使打了劑量很大的胰島素，或者是已經用了三四種藥物聯合降糖治療，血糖還是始終控制不好，對這種“頑固”的病人，就有必要另辟蹊徑了，比如外科手術。

　　另外，糖尿病通常與肥胖結伴而行。“怎麼努力也減不了肥”，很容易成為治療過程中的攔路虎和瓶頸，既讓病人痛苦，也讓醫生為難。此時，通過外科手術，一方面可以讓患者結束“痛苦”的減肥過程，增加治療信心，避免發生為減肥而盲目限食、禁食的不良後果;另一方面也為醫生積極開展降糖治療掃除了障礙，往往能收到一舉多得的效果。

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　　哪些糖友可手術

　　2011年3月，國際糖尿病聯盟發表聲明，認可減肥手術是治療2型糖尿病的措施之一，並建議符合手術條件的患者及早考慮接受手術治療。但需要特別注意的是，糖尿病手術只適合部分患者。

　　同年，中華醫學會糖尿病學分會與中華醫學會外科學分會共同發佈了《手術治療糖尿病專家共識》(以下簡稱《共識》)，明確了適合中國患者的手術適應症，主要包括：1.體質指數(BMI，即體重(千克)除以身高(米)的平方)點35的2型糖尿病患者;2.

　　BMI在30~35，生活方式和藥物治療難以控制血糖或並發癥，特別是有心血管疾病高危因素的患者;3.BMI為28~29.9，並有向心性肥胖(女性腰圍大於85釐米，男性超過90釐米)，且至少符合兩條代謝綜合徵標準(高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固醇水準、高血壓);4.BMI點40或BMI點35但伴有嚴重合併症，且年齡點15歲、骨骼發育成熟的青少年;5.年齡在60歲以下，身體狀況較好，手術風險較低的患者。

　　簡單來説，適合接受手術的患者，第一要年輕，年齡最好小于60歲，不超過65歲，且病史在10年以內，超過15年不考慮手術;第二必須是非常肥胖的患者;第三要符合適應症，且藥物治療效果不好。

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　　哪些情況別手術

　　手術治療糖尿病並不是人人適合，《共識》中指出的手術治療禁忌症包括：患者濫用藥物、酒精成癮，或患有精神疾病;明確診斷為1型糖尿病的患者;胰島功能已基本喪失的2型糖尿病患者;合併出血性疾病或凝血功能異常，或心肺功能無法耐受手術者;BMI﹤28且藥物或胰島素治療能滿意控制血糖的患者;妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病患者。

　　因此，患者務必到醫院接受檢查，經過專科醫生的評估來確定能否手術及方式。選擇的關鍵原則是要依照《共識》，不符合手術適應症或有明確禁忌症的患者，千萬不要盲目跟風。

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　　降糖手術怎麼做

　　目前通過減肥手術治療2型糖尿病的方法主要有三種。第一種是“胃束帶手術”，是用一條可調節的束帶綁在胃上部，減少胃容積。患者食量減少了，體重也就減輕了。但這種手術效果一般，目前較少採用。第二種是“袖狀胃手術”，即把胃的大彎全部切掉，把胃像袖套一樣變成腸道的管腔，使進食量大為減少，適合單純性肥胖、糖尿病早期的患者，術後緩解率在80%左右。第三種是“胃轉流手術”，即讓胃和小腸“短路”，食物不通過十二指腸而直接進入空腸中下段。該術式減體重的效果最好，糖尿病緩解率在90%左右，但手術相對複雜，風險相對較高。

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　　手術時機如何選

　　一般來説，患者應先從調節飲食、運動等方面開始控制病情，然後考慮藥物治療，上述治療效果都不好時，可再考慮手術。當然，手術時機也不宜太晚，對有明確適應症的患者，越早手術越好，患2型糖尿病不要超過15年，胰島功能不能完全損壞。如果已經開始出現糖尿病並發癥，就更要積極考慮手術了。

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　　手術風險有多大

　　任何手術都是一把雙刃劍，既有優勢，也存在創傷和風險。減肥手術主要的近期並發癥有腸梗阻、吻合口瘺、肺栓塞等，主要的遠期並發癥包括胃輕癱、營養不良、缺鐵性貧血、葉酸缺乏、維生素B12缺乏、頑固性腹瀉等。

　　總之，任何一種減肥手術後都可能發生營養缺乏，最好由營養師指導和終生隨訪，術後也需要長期改變生活習慣。目前學術界對該手術的遠期影響還在評估之中，不同患者的效果差異也較大。因此，一定要嚴格把握適應症，慎重緩行。

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　　做完手術管多久

　　糖尿病手術的療效主要基於3個原理：一是把胃縮小，減少能量的攝取和吸收，動用體內過多的能量儲備，維持體內平衡。這在一年之內效果最為明顯，一年後達到平衡了，體重也就不會再下降了。二是減輕體重，術後患者的體重大多能下降30%左右，由肥胖導致的胰島素抵抗也會減輕，血糖逐漸恢復正常。三是胃腸重建後，可起到調節腸道分泌促胰島素水準的作用，使胰島分泌水準得到改善，血糖也會逐漸正常。

　　以上3個原理，使手術降糖通常能快速起效。但是，做手術並不能直接修復機體代謝功能、刺激胰島素分泌或讓損壞的胰島“起死回生”。因此，術後依然要積極治療糖尿病。

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　　能否根治糖尿病

　　那麼，糖尿病手術的效果有多好呢?對於這一結果，目前國內外尚無統一定論。整體來看，糖尿病病情的緩解率一般在80%左右。多數患者能有效地改善高血糖狀況，甚至不用吃藥、不用打胰島素，血糖水準也能控制在正常範圍內。此外，患者因肥胖引發的高血壓、高血脂、痛風等代謝問題也能得到良好改善。

　　但是，手術並不能讓所有的糖尿病患者受益，現有證據也還不足以證明手術可以完全根治糖尿病。20%的手術效果不佳可能與適應症不合有關，或者患者術後生活方式沒有改變，導致糖尿病復發。

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　　術後還應注意啥

　　《共識》認為，飲食指導是保證手術治療效果、避免術後遠期並發癥至關重要的一環，因此患者術後在飲食上要特別注意。

　　首先，能量攝入要平衡，不要過度進食。代謝手術會把胃“變小”，患者要適應自己的新胃口，不要吃太飽，避免吃太硬的食物，而且要細嚼慢咽，可以吃每口飯數12下，每餐吃20~30分鐘。其次，食物要高蛋白、低熱量、低糖低脂，避免高油脂食物。再次，要適當補充營養素和礦物質。比如鈣、鐵、各種脂溶性維生素等。手術方法不同，需要補充的營養素和礦物質也不同。最後，嚴格限酒，不喝碳酸飲料。每天要保證足量的液體攝入，但不要喝碳酸飲料，以避免胃脹。

　　另外，手術並不是一勞永逸，術後要終身堅持每三個月一次隨訪。對於接受減重手術的育齡期婦女，手術後一年內最好不要懷孕。