北京：大病“二次報銷”上不封頂

健康中國health.china.com.cn　時間： 2014-01-05 　 來源： 北京日報

　　本市參加了城鎮居民醫保或新農合的居民，如果去年看病有高額費用，除了正常報銷之外，還能再報一次大病保險，而且不設封頂線。這是新年伊始，北京市政府送給居民的新年大禮包。

 

　　昨天，市政府新聞辦發佈《北京市城鄉居民大病保險試行辦法》，這一新政從今年1月1日起實施，惠及414萬人。具體報銷辦法、流程等實施細則，相關委辦局制定完成後將於近期發佈。

 

　　為何推出？

 

　　解決因病致貧

 

    建立大病保險制度是本市2013年醫改工作的一項任務，納入了市政府摺子工程。2013年12月24日，市政府常務會討論通過了本市城鄉居民大病保險政策，並於昨天正式公佈。

 

    市醫改辦介紹，近幾年，本市城鄉居民基本醫保待遇顯著提高，每人平均籌資標準已從2008年的180元提高到2012年的680元，但是不可否認，還是有一部分群眾在得了重大疾病、發生了災難性醫療費用支出以後，陷入因病致貧和因病返貧的困境，甚至有些人不得不放棄治療。群眾對大病醫療費用負擔重反映仍較強烈。

 

    城鄉居民大病保險是對目前醫保的補充，對群眾因重大疾病發生的高額醫療費用、災難性支出給予進一步保障的一項制度性安排。為了儘量減少因病致貧、因病返貧的發生，市政府決定這一新政不設封頂線，使大病患者能夠盡可能多地獲得一些補償，減輕個人和家庭負擔。

 

    何人可享？

 

    居民醫保和新農合人員

 

    什麼人可以享受到這一惠民政策？市醫改辦主任韓曉芳介紹，參加本市城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的人員適用本辦法。

 

    目前本市醫療保障有三大類，一類是城鎮職工基本醫療保險，一類是以一老一小和無業居民為主體的城鎮居民基本醫療保險，還有一類是以農民為主體的新型農村合作醫療。大病保險保障的是後兩類。

 

    這是因為一方面職工醫保的報銷比例和封頂線都比較高，因大病致貧的情況極少，另一方面多數因病致貧發生在老人、兒童和農民等群體，所以大病醫保主要是解決這些人的困難。這兩類參保人員的總數是414萬。

 

    大病保險的資金從哪來？城鎮居民大病保險資金實行全市統籌，由城鎮居民基本醫療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥；農村居民大病保險資金實行區縣統籌，由各區縣新農合基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥。2014年，城鎮居民醫保和新農合的每人平均籌資標准將由現在的680元，統一提高到1000元，按5%的標準劃撥大病醫保資金，則大病保險每人平均籌資標準50元。

 

    400多萬人每人按照50元籌資標準，則大病保險今年的總籌資額為2億多元。大病保險資金納入社會保障基金財政專戶，單獨核算, 專款專用。

 

    怎麼報銷？

 

    起付金額以上報50%或60%

 

    大病保險如何報銷是患者最關心的問題。

 

    首先大病保險不是按照病種報銷，而是按照一年之內這個人看病總費用進行報銷，費用超過一定額度，不管參保人患的是什麼病，都可以按照對應的比例報銷。

 

    參加了城鎮居民醫保的居民在正常醫保報銷之後，剩下的在醫保報銷範圍內的個人自付費用，如果超出了上一年度全市城鎮居民年每人平均可支配收入（簡稱起付金額），超出的部分就可以報銷。如果超出部分在5萬以內，由大病保險資金報銷50%；超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%。

 

    新農合同理，不過新農合的起付金額是上一年度全市農村居民年每人平均純收入，超出的個人自付納入報銷範圍。

 

    一個醫療保險年度結算一次。由於2013年全市城鎮居民年每人平均可支配收入和全市農村居民年每人平均純收入的數據還未統計出來，所以具體報銷工作暫未開始。

 

    算賬

 

    假設某患者老張是一位參加了新農合的農民，2013年他看病總共花費了20萬元，這其中在新農合報銷範圍之內的費用為16萬元。

 

    假設新農合為其報銷了60%，也就是報銷9.6萬元，自己支付了6.4萬元。

 

    由於目前2013年農村居民每人平均純收入的數據沒有出來，我們先以2012年的數據來估算，2012年農村居民每人平均純收入16476元，我們以1.6萬元進行估算，這1.6萬元就是起付金額，6.4萬元減去1.6萬元，超過的部分為4.8萬元，這4.8萬元就是大病保險可報銷的部分。

 

    這4.8萬元由於低於5萬元按照50%的比例報銷，可報2.4萬元。也就是最終老張大病保險報銷了2.4萬元。如果老張2013年花費更多，納入大病可報銷的不是4.8萬元，超過了5萬元，超過部分將按照60%的比例報銷。

 

    以上均為估算，具體報銷範圍、起付金額等將以相關部門即將發佈的具體實施細則為準。

 

    名詞解釋

 

    家庭災難性醫療支出

 

    按照世界衛生組織的定義，家庭“災難性醫療支出”是指，一個家庭的強制性醫療支出點扣除基本生活費（食品支出）後家庭剩餘收入的40%。按去年我國相應統計指標計算，大體相當於城鎮居民年每人平均可支配收入、農村居民年每人平均純收入的水準。也就是説，當個人負擔的醫療費用超過這個標準時，就意味著發生了“大病”，會導致因病致貧、因病返貧。

 

    答疑解惑

 

    1、這個保險居民是否需要額外繳費？

 

    保險資金從城鎮居民醫保和新農合中直接劃撥，無需居民再額外支付。

 

    2、是否需要保留去年的看病單據？

 

    市人力社保局負責人表示，參加城鎮居民醫保的不需要保留單據，屆時根據醫保報銷系統內的記錄按照實施細則進行報銷即可。符合報銷政策的居民，相關經辦機構會通知到人。新農合人員由於有的區縣系統並未聯網，可能需要保留相關單據。

 

    3、治療中還有很多高額費用是在醫保報銷範圍之外的，這些大病保險能報嗎？

 

    大病醫保只能報銷醫保目錄內的項目，主要是為了保障基本醫療。如果還有困難，本市還有民政部門的醫療救助制度，可以提供幫助。將來隨著經濟的發展，醫保報銷範圍擴大，大病保險的範圍也會隨之擴大。