窺探心理疏導的秘密
健康中國health.china.com.cn 時間： 2013-11-06 來源： 北京青年報
閔寶權 副主任醫師 宣武醫院神經內科心身病學組？組建並帶領宣武心理俱樂部團隊積累了大量的臨床心理個案經驗？
中華醫學會神經病學分會神經心理學和行為醫學組委員
在健康和養生受到全民追捧的當下，心理門診對多數人來説還是個有點兒神秘，有點兒玄的領域。真正的心理診斷和疏導依賴大量的訪談、案例記錄和多種心理學技術，遠不是我們截取的幾個場景可以説清的。但這些生動的定格，或許能引起你關注內心的興趣；那些初診患者曾有的疑慮，或許能讓你對心理診療有個概念。別忘了，健康不僅是身體沒病，而是身心兩方面的理想狀態。
場景一：我怎麼會有心理問題？！
每天，輾轉了多家醫院，手裏拎著一沓沓檢查單，因頭暈、頭疼、失眠、心慌、胸悶或全身竄痛，從全國各地趕到宣武醫院神經內科的病人很多。“怎麼會查不出問題呢？是不是儀器不夠先進？我全身上下都不舒服啊！”病人的這種疑惑是閔寶權大夫在門診中經常遇到的，也是讓他鑽研心理學的原因之一。“心理問題的軀體化症狀可見於任何一個臨床亞科目。有的單獨存在，有的與器質性病變合併存在。”閔大夫説，挖出讓患者感到不適的心理癥結往往並不順利。“我這麼多不舒服，您憑什麼説不是器質性問題而是功能性的？”“我是來看病的，你問我過去幹什麼？”“我頭疼頭暈跟我家庭成員有什麼關係？”“你什麼意思，難道我的胃病是心理出了問題？”“孩子從小是爺爺奶奶帶的，他的心理問題與我倆有什麼關係？”種種疑惑甚至抗拒，即使沒説出來，也都寫在臉上。表現在行動上的多是沉默和否認。
場景二：畫圖識心理
那麼，封堵多年的心路怎樣打通？讓來訪者認同醫生的判斷是第一步。“請您先畫個圖吧。”閔大夫讓患者畫得最多的是“房、樹、人”，有時也會根據具體情況，讓患者畫其他內容。
頭暈2年的35歲男患者，做了不少檢查都正常，多次按腦供血不足治，效果不理想。閔大夫擬診功能性的軀體化症狀，讓他服用抗焦慮藥，1個月後明顯見效，3個月後自行停藥，隨即頭暈復發。再來時，閔大夫問：“您病前肯定經歷過某件不高興的事。”他説沒有，真的沒有。“那請您分別畫不同時期的自畫像吧，小學、中學、大學和現在。”他很認真地畫出幾個除了大小，其餘完全相同的人像。衣服紐扣都是4顆，連頭髮根數都相同（如上圖左一）。閔大夫當下判斷他做事講規矩且有板有眼，可能是發病前某件事打破了他原有的平衡風格，讓他如鯁在喉，只是意識層面不再想而已。聽到這兒，患者説不知三年前的一件事是否有關。起因是他的擔挑因一點兒誤會拿起刀要砍他，眾人勸阻。他打電話欲報警，妻子把電話摁下了，小姨妹在旁也沒説句軟話。他回家抱怨數次，妻子勸他都是一家人，也沒傷著就算了吧。但此後一年他就出現了莫名頭暈。
場景三：空椅子對話疏通心結
治療中，閔大夫拿來一把椅子，“假設擔挑就坐在你對面的椅子上，你有什麼話儘管衝他説；想像小姨妹、你的妻子坐在對面，有什麼話也可以説出來。”在閔大夫引導下，患者就把他的抱怨、不滿痛痛快快傾訴了出來。這次疏導後，患者當下感到某種輕鬆感，繼續服藥三個月，經閔大夫同意後逐漸停藥。此後5年頭暈未再復發。
場景四：心理劇重現經歷給你看
閔大夫讓一位40歲左右的女性從安排好的十幾個人中挑選扮演與她最親密的人。挑出了演奶奶的、演爺爺的、演老公的、演姑姑的，甚至演她發小的，然後有些無措地站在那兒不知還該有什麼角色。“還應該有啊。”在閔大夫反覆提示下，她終於想起媽媽。“但她從我小時候就有病，沒法帶我，所以我跟著奶奶長大。後來父母關係不好，我也不願回家，就一直跟著奶奶，後來媽媽就去世了……”短短十幾分鐘，女主角通過站位、動作和簡述，重現了她缺少母親護理的成長經歷，以及她對過世奶奶的無限依戀。當她淚流滿面地與奶奶扮演者擁抱著訴説自己現狀時，閔大夫悄悄拽走了一位在場男士，他才是真正的患者，因不滿妻子不要孩子的做法，已出現焦慮、失眠以及頭疼頭暈等軀體不適。閔大夫希望他看到自己妻子因缺失母愛，不懂也不理解母親這個角色，畏懼做母親，從而理解妻子，並減輕他自己的焦慮抑鬱。
場景五：沙盤圓夢 疏解孝子喪母痛
在充滿童趣的沙盤工具前，60多歲的某企業董事長曾某，放下冷靜和理智，擺出腦海裏老母百歲大壽的情景。在心理諮詢師周湘的專業陪伴下，他真實面對自己弱小和無力的瞬間，完成了孝子在現實中未能完成的情節。後來，周老師讓他每天安排20分鐘專門回憶母親，每週大哭一次，邊哭邊説對媽媽的情感，用固定的哀傷儀式替代經常無序的哭泣和情緒紊亂。每週一次，持續三個月的心理會談，周老師通過情感理解、不斷澄清他持續的痛苦、接納他所有的感受，使他充分表達了思念和悲傷，釋放喪母之痛，接納自己人性裏的弱小。三個月後，他血糖穩定，頭暈乏力症狀好轉，心情趨於平和，不再動輒悲傷哭泣。而此前，曾某因97歲母親去世，常常淚如泉涌，不敢聽人説“媽媽”二字，持續一年頭暈、胸悶、疲勞、無力和失眠，多次檢查無器質性病變，但血糖指標升高，直至確診為糖尿病。
新病人常有的8個問號
疑慮：儀器檢查一目了然，很客觀。但心理診斷會不會太主觀？
閔寶權：功能性症狀也有其規律，儀器檢查一般無法查出，診斷和治療主要依賴於大夫詢問病史和簡要查體等臨床功力。現實的許多案例給了我們經驗和思路的方向，教會了我們如何考慮才最有效率和接近最大的正確性。我們大夫要是無視症狀背後的心理因素和生存環境，執著于各種儀器的反覆檢查，非要查出器質性病因的證據，反而容易走進死衚同，既難以發現真正的病因，也讓患者花費了更多的財力和精力。
疑慮：為什麼讓病人畫畫？隨便畫，還是命題畫？
閔寶權：一個人意識層面的想法，可以通過文字、語言、眼神、手勢和身體姿勢等表現出來；潛意識可以通過口誤、筆誤、無意識動作和做夢等來體現。而畫圖介於二者之間，可以反映出意識層面未必很自知的東西。繪畫能簡便快捷地減小患者的防禦心，即使不願説，也能根據畫圖來求證來訪者心理的大體特徵，提高識別和診斷效率，同時讓患者也大致明瞭自己的性格和潛在的心理問題，常常有事半功倍之效。一個人只有他的意識和潛意識交流通暢以後，他跟別人才能通暢地交流。如果連自己內在都沒有整合好，何談與他人交流通暢。
常用的畫圖識心理技術，有“房樹人”繪畫測試、“自畫像”測試、“客廳家庭成員繪畫”、“男人、女人、花瓶和狗”等命題式繪畫以及“自由聯繫繪畫”測試等。除了不能寫生和臨摹，可任意發揮。既可個人畫圖，也可以團體合作畫圖。
疑慮：除了畫圖，還有哪些常用的方法？主要目的是什麼？
閔寶權：心理諮詢有很多技術流派，一個有經驗的心理諮詢師會根據來訪者的個體情況，靈活應用不同技術，打組合拳。比如：淺催眠可快速讓人入靜放鬆，也可以了解來訪者潛意識裏的某些負面情緒和人格意向等，還可以引領來訪者獲得自信、平和的心態。角色扮演能快速讓人明白事情的本源，也能讓其講出心裏的關鍵話或發泄某種負面情緒，學會換位思考等。但無論如何，談話式訪談仍是心理諮詢最基本、最主要和最有效的形式，對成人和高文化水準者可能更有效，尤其是長程心理諮詢。針對某些青少年和兒童的心理問題，有時心理訪談的焦點反而應放在其直接撫養人上。
疑問：談話為什麼要專門跟諮詢師談？看病時跟大夫聊聊，或者跟親朋聊天不管用嗎？
閔寶權：醫生幾分鐘或十幾分鐘的開導也稱為勸導，但不是真正意義上的心理疏導。心理疏導應是一系列的，每次以45-60分鐘為單元的心理訪談，有一對一的，也有團體形式的。諮詢師要儘量站在中立的角度引領來訪者去覺察、覺悟、調整和修通，還要為其保守秘密，只有這樣，才有可能完成心理諮詢或治療的大體目標。心理諮詢對諮詢師的心智水準、人文涵養、專業技能、個人專業成長和培訓經歷以及實踐經驗要求很高，心智消耗也比較大。因為要高度集中注意力傾聽和記錄，所以諮詢師一天最多接3-5個案例，多了心裏就承受不了了。遇到個別有難度或很糾結的案例，諮詢師還要找更高級的心理督導師給予自身的心理督導後，才能繼續工作。心理疏導比我平時看病要辛苦至少2倍以上。因為幾乎每一個心理治療案例都有很大的挑戰性。比如很多來訪者心裏有抗拒，或有比較重的防禦心理，不願多説，所以開始階段很難獲知關鍵問題在哪兒。接下來還要考慮如何下手，如何讓來訪者自己去覺察和領悟，如何調動起他們自身的能量去發現解決問題的鑰匙，拿到了鑰匙如何去開門等等。有時來訪者知道了可以怎麼做，但未必敢去嘗試，諮詢師還要引導來訪者找到屬於他/她的自信等等。心理諮詢和治療都需要經過學習、考試和認證。現在有證書的心理諮詢師很多，但95%沒有真正的實踐能力，因為他們缺少機會，經驗也就無從積累。心理治療師的認證相對較嚴，要求有醫學背景。無論心理諮詢師，還是治療師，責任不是直接告訴來訪者如何去做，而是重在引導來訪者做到有效的自我覺察和自醒、有效釋放長期沉積在潛意識裏的各種負面情緒、打開某些心結；而後是進行自我認知、心態、思維和行為模式的調整；多些自信、自立、平和、淡定；學會自我情緒管理，學會換位思考，尊重他人，最終增進人際關係的有效溝通等。
疑問：心理疏導能代替吃藥嗎？
閔寶權：心理諮詢主要針對心理問題比較輕的來訪者，一次或數次均可。比較重的或帶有人格問題的，應做心理治療，而且最好做10-20次或30次以上中長程心理治療，才能真正見到較好的效果。藥物和心理疏導不能相互替代，針對焦慮抑鬱失眠和軀體化症狀輕的，二者均可獨自發揮作用或協同作用；當病症較明顯時，應藥物為主，心理疏導為輔，二者往往相得益彰。北大六院心理科的叢中教授曾做過救火的比喻，藥物好比是水龍頭出的水，近水解近火啊！心理疏導的作用是慢慢找出火源。光有藥物，沒有心理疏導，藥效難料；二者結合，治療效果更好。我接著補充的是，心理疏導不僅要找出火源，還要協助樓房的主人重新修復房子。只不過修與不修，做決定的，以及幹得認真與否，幹得聰明與否，能否吃苦等，還得靠房子的主人和家庭成員啊。