2024年5月9日16時32分48秒，湖北襄陽市老河口市湖北雪飛化工有限公司硝化棉生産煮洗工段3名工人在煮洗作業過程中1＃煮洗鍋發生爆炸，造成3人死亡，直接經濟損失約553．22萬元（不含行政處罰）。

近日，襄陽市應急管理局公佈該起事故調查報告。經調查認定，該起事故是一起因企業安全生産主體責任不落實，風險辨識和隱患排查不全面，員工安全教育培訓不到位，現場處置方案沒有針對性，異常工況安全處置能力不足，屬地、部門責任落實不到位而造成的較大安全生産責任事故。

●事故原因分析●

經過現場勘驗、檢驗鑒定、視頻分析、調閱資料、調查詢問、專家論證，事故的直接原因是：在硝化棉煮洗工序，1＃煮洗鍋下部排水閥在關閉狀態下，閥門內密封圈部分脫離，密封不嚴，內漏導致煮洗鍋內液位下降，上部硝化棉處於失水狀態，在135℃高溫水蒸汽環境下，硝化棉發生熱分解，釋放出的熱量進一步加速分解，急劇産生大量氣體，導致煮洗鍋超壓發生爆炸。

●直接原因分析●

1．排水閥密封圈脫離密封面造成內漏。1＃煮洗鍋底部排水閥門長期、頻繁在高溫、高酸等惡劣工況下使用，未明確使用壽命，未及時進行檢查和更換，造成密封圈老化、塑化和強度降低，導致閥門密封圈脫離密封面進而發生內漏。

2．防漏措施落實不到位。當班班長和操作人員未嚴格按照公司制定的《特種設備管理制度》、《防止物料泄漏、跑冒管理制度》和《加壓煮洗、混同崗位操作規程》的有關規定在加壓煮洗前對設備是否存在跑、冒、滴、漏進行檢查。

3．異常工況指揮、處置不當。當班班長吳某建在得知1＃煮洗鍋水位偏低時，沒有按照操作規程及時、正確指揮操作人員有效處置，在發現南側污水處理池排氣管口有棕色煙霧冒出時，未果斷下令停止生産，撤離人員。

●事故發生經過●

5月9日8時左右，煮洗崗位二班3人（班長吳某建，操作人員余某芬和涂金有）接班後在2＃廠房生産硝化棉的酯化後處理工序進行煮洗作業。

12時49分，班長吳某建調整好液位，關閉煮洗鍋底部排水閥、人孔蓋。後經推斷，此時吳某建關閉底部排水閥後，閥門就開始發生內漏。

16時4分，消防管理員李某在中控室通過DCS系統發現1＃煮洗鍋水位偏低，隨後電話通知煮洗崗位操作人員余某芬注意多觀察。

16時25分，安全員賴靜途經2＃廠房外時，發現南側廢水收集池管道有棕色煙霧冒出，隨即到二樓煮洗崗位詢問；16時29分，賴靜電話向中控室報告：南側廢水收集池管道有棕色煙霧。

16時32分44秒，視頻顯示煮洗崗位一樓安全閥泄壓管口有棕黃色煙霧溢出，16時32分48秒，1＃煮洗鍋發生爆炸。

事故造成消防管理員李某、煮洗崗位操作人員余某芬和班長吳某建3人當場遇難，1＃煮洗鍋損毀。爆炸發生在2＃廠房硝化棉生産煮洗崗位，爆炸點是 1＃煮洗鍋。

●人員問責追責●

1．吳某建，煮洗崗位二班班長，沒有嚴格按照公司制定的《特種設備管理制度》和《加壓煮洗、混同崗位安全操作規程》在煮洗前及時檢查、排除排水閥泄漏。在得知煮洗鍋缺水時，沒有按操作規程立即切斷蒸氣閥門，打開泄壓閥排氣泄壓。在硝化棉嚴重失水併發生熱分解（冒黃煙）時，應急處置不當，沒有立即下達疏散命令。對事故的發生負有直接責任，因其在事故中死亡，免予追究其刑事責任。

2．馬建華，雪飛公司董事長、總經理，負責公司全面工作。對公司安全生産工作統籌、協調、檢查、督辦不到位，對事故的發生負有重要領導責任。建議由襄陽市應急管理局依據安全生産法等法律法規規定，對其進行行政處罰。

3．劉祖成，雪飛公司副總經理（安全總監）兼安全環保部經理，負責公司安全管理工作。對貫徹執行安全生産相關法律法規和規章標準督促、指導不到位，對公司安全責任、隱患排查治理、員工安全培訓等工作落實不夠，對事故的發生負有主要領導責任。建議由襄陽市應急管理局依據安全生産法等法律法規規定，對其進行行政處罰。

4．錢雪鵬，雪飛公司副總經理兼生産控制部經理，負責公司日常的生産組織、設備維護和保養等工作。對極端條件和異常工況下的風險認識不足，對異常工況應急處置重視不夠，對事故的發生負有主要領導責任。建議由襄陽市應急管理局依據安全生産法等法律法規規定，對其進行行政處罰。

5．李紅偉，雪飛公司設備能源部經理，負責設備的維護和保養，做好維修人員的日常培訓和管理工作。對設備的維護和保養工作監督、執行不到位，設備隱患排查治理不到位，對分管範圍內的規章制度和操作規程落實情況監督、執行不到位，對事故的發生負有主要領導責任。建議由襄陽市應急管理局依據安全生産法等法律法規規定，對其進行行政處罰。

●事故主要教訓●

（一）企業安全發展理念樹立不牢，在危險化學品、易燃易爆行業領域治理現代化水準提升上有差距。

（二）企業安全生産主體責任不落實，安全風險辨識不深入、不全面。

（三）監管責任落實上有差距，相關部門對化工企業日常安全監管不到位，對企業隱患排查治理檢查、督導不力。

（四）對危險化學品特性認知、辨識不到位。

（五）工藝裝置自動化水準不高，企業未及時進行自動化控制改造提升。