9月26日，國家醫保局官方微信公眾號發佈一起案例，披露了湖北省宜昌市一家醫保定點機構隨意錄入結算資訊，涉嫌串換藥品結算，導致醫保基金損失。以下為原文——
案情摘要：
湖北省宜昌市夷陵區醫保局工作人員接到群眾舉報，某診所涉嫌串換藥品結算，導致醫保基金損失。當地醫保局迅速開展調查，發現該藥店串換藥品行為屬實，醫保部門對該診所負責人進行了約談，追繳違規基金，並對其處以違規金額2倍違約金處罰。
案件詳情：
家住宜昌市夷陵區小溪塔的韓先生因其患有慢性病，需要長期服藥。2023年6月24日，韓先生像往常一樣來到附近診所就醫購藥時，發現單據上列印的並非藥品名稱，而是治療項目名稱。韓先生心生疑惑，詢問診所醫護人員，也沒能得到合理的解釋。韓先生覺得自己可能被診所欺騙，甚至還有可能間接損害了醫保基金安全，隨即撥打了舉報投訴電話。夷陵區醫保局在接到韓先生的投訴後，第一時間展開調查。經調查發現，該診所為韓先生開具的600余元中成藥，本該按中藥處方藥品正常結算報銷，但在醫保結算系統中卻將上述藥品串換成治療項目進行結算報銷，系統無藥品費用資訊。經進一步了解，該診所的串換行為主要來自於醫護人員上傳診療收費和醫保結算資訊時的“簡化理念”。因中藥處方藥品多，上傳較複雜，該診所醫護人員因怕麻煩逐個錄入結算資訊，沿用之前資訊或者錄入較簡單的資訊導致了診療資訊的錯傳、漏傳，出現了上述串換行為。雖然該診所並非主觀故意侵佔醫保基金，但同時也暴露出了基層醫保定點單位未嚴格落實管理規定，當地醫保部門在對其作出追繳違規基金、支付違約金等處罰後，同步展開約談教育，進一步督促該診所規範管理、持續整改。
案件解析：
根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條規定，定點醫藥機構串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施的，由醫療保障行政部門責令改正，並可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重後果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。
維護醫保基金安全任重道遠，需要醫保部門、定點醫藥機構、參保人群體等多方面的共同努力。希望廣大醫護人員提高認識、規範操作，莫要因無心之失而釀成大禍！如您發現類似欺詐騙保行為，請及時撥打國家醫保局打擊欺詐騙保舉報電話010－89061396、010－89061397，或向當地醫保部門及時舉報。線索一經查實，將按規定予以獎勵，獎勵金額最高可達20萬元。
中國醫保，一生守護！維護醫保基金安全，人人有責！打擊欺詐騙保舉報電話：010－89061396，010－89061397。