為進一步提高醫療保障水準，加強基金支出監管，提高城鄉居民參保人員規範使用基金的意識，湖北省咸寧市鹹安區醫療保障局對參保人員違規使用醫保基金的行為進行了專項核查。近日，該局將近年來4起城鄉居民參保人員騙取醫保資金的典型案例進行了通報。
一、王某某騙取醫保基金案
王某某，男，鹹安區賀勝橋鎮人。經查，2019年1月31日，王某某因個人糾紛與他人發生衝突致傷，在有第三方賠償的情況下仍謊報為意外傷害登記至太平洋保險公司醫保窗口。根據舉報，鹹安區醫療保障局醫保基金核查部門根據相關線索對王某醫療報銷行為進行走訪調查，查實王某某違規騙取醫保基金的事實，涉及違規金額17268.44元。在多次到府做工作後，王某某拒絕退回所涉醫保基金，根據《中華人民共和國社會保險法》第三十條、八十八條及《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》相關規定，區醫療保障局依法將王某某騙保案件移送至咸寧市公安局鹹安分局刑警大隊，王某某被咸寧市公安局鹹安分局刑事拘留，後王某某親屬退回騙取的醫保基金17268.44元。
二、鎮某某騙取醫保基金案
鎮某某，男，鹹安區永安辦事處西大街社區居民。經查，2018年6月24日，鎮某某在工地施工時于高處不慎落地摔傷，在有第三方賠償的情況下仍謊報為意外傷害登記至太平洋保險公司醫保窗口。2021年1月20日，根據上級移交線索，鹹安區醫療保障局醫保基金核查部門對鎮某某醫療報銷行為進行走訪調查，鎮某某承認其在有第三方賠償的情況下，仍違規騙取了醫保報銷支出，涉及違規金額20334.94元。根據相關規定，區醫療保障局責令鎮某某退回騙取的醫保基金，並對其進行嚴厲批評教育，後鎮某某主動將違規資金全額退回。
三、樊某某騙取醫保基金案
李某某，男，鹹安區浮山辦事處旗鼓社區居民，于2019年4月27日去世。經查，區醫療保障局進行大數據分析比對時發現，該參保人在去世後仍發生醫保報銷記錄。經調查證實：其家屬樊某某承認隱瞞該參保人死亡事實，在明知參保人死亡後不能發生醫保報銷行為的情況下，仍持卡購藥進行報銷，涉及違規金額6416.87元。根據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條之規定，區醫療保障局責令其退回騙取的醫保基金，並對樊某某進行嚴厲批評教育。同時，對涉及違規銷售藥品的定點醫藥機構進行另案處理。後樊某某主動將違規的醫保資金6416.87元退繳至區醫保資金專戶。
四、劉某某騙取醫保基金案
晏某某，女，鹹安區汀泗橋鎮大坪村村民，2018年8月15日去世。經查，區醫療保障局通過大數據分析比對發現，該參保人在去世後仍發生醫保報銷記錄。經調查證實：其親屬劉某某承認隱瞞該參保人死亡事實，在明知參保人死亡後不能發生醫保報銷行為的情況下，仍持卡購藥進行報銷，涉及違規金額9472.5元。根據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條之規定，區醫療保障局責令其退回騙取的醫保基金，後劉某某將違規的醫保資金9472.5元退繳至區醫保資金專戶，區醫療保障局工作人員對劉某某進行嚴厲批評教育。同時，對涉及違規銷售藥品的定點醫藥機構進行另案處理。
2021年，鹹安區將繼續加強對參保人員、定點醫藥機構、保險經辦機構等使用醫保基金的情況進行全方位的監管，持續開展打擊欺詐騙保專項治理行動，嚴懲各類違法違規行為，保持醫保基金監管高壓態勢。
為進一步規範醫保基金的使用，該局公佈舉報熱線：0715-8876617。歡迎社會各界和全區廣大群眾對醫療保障基金領域違法違規行為進行監督舉報，舉報必查，查實後從重從嚴從快處理，並將按照相關規定給予獎勵。
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騙保將重罰！《醫療保障基金使用監督管理條例》5月1日起實施
2月19日，《醫療保障基金使用監督管理條例》頒布，並將於今年5月1日正式實施。條例出臺將改變我國醫療保障領域缺乏專門法律法規的狀況。
《條例》強化醫療保障服務，要求加強監管和社會監督，嚴禁通過偽造、塗改醫學文書或虛構醫藥服務等騙取醫保基金。對違法違規行為，通過責令退回資金、暫停醫保結算、罰款、吊銷定點醫藥機構執業資格等加大懲戒，管好用好醫保資金，維護群眾醫療保障合法權益。
《條例》明確，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。如果參保人員將自己的醫保憑證交給他人，導致多開藥品、虛構醫療服務項目，騙取醫保資金，同樣屬於違法行為。
國家醫療保障局規財法規司司長王文君表示，這部條例維護的是14億群眾的權益，對基金安全運作的維護人人有責。只有每一個人知法、守法、愛法、護法，才能夠實現共同維護基金安全、共同維護健康的立法初衷。 （咸寧日報）