一、案件查辦的主要過程

（一）提取數據。我局提取愛民醫院、鳳凰醫院、仁和皮膚病醫院、蓮花山醫院四家醫療機構2018年1月至2019年9月的住院報銷數據，對住院三次以上的患者進行調查。

（二）調查走訪。調查小組進村入戶，對住院三次以上的患者進行核實，核實的內容為：住院的真實性；是否有誘導住院的情況；是否免費住院；是否有車接送；住院期間是否做過檢查等，

及時做好取證工作（拍照、錄音、簽字等）

（三）嚴格遵守相關紀律，做好保密工作。檢查小組每天將檢查情況向負責人彙報，嚴格保密紀律，杜絕請托説情的情況發生。

（四）查審病歷。我們調取四家醫療機構2018年1月至2019年9月的住院病歷進行審核，就病歷書寫、臨床診斷、治療過程、醫護簽名、檢查結果、病程記錄等內容進行重點審核，通過病歷的審核發現問題，從而針對性的為下一步工作開展監督檢查。

（五）約談醫療機構相關醫護人員。我局分別對上述四家醫院的主治醫生、護理人員進行約談，我們對病歷審核發現的疑點問題與相關醫護人員進行核實，做好證據收集，現場拍照、錄音、簽字等。

 二、違法事實與涉嫌金額

   （一）鄂州鳳凰醫院（民營）違法違規事實

1、虛假手術問題。根據走訪、醫務人員的筆錄結合病歷審核，發現一名住院病人的病歷有4處問題，一是2019年8月份共計送審低保身份住院病歷37份，僅此一人“麻醉記錄”中的麻醉總結沒有實時規範記錄麻醉術中監測的相關數據，即“血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度”，其餘36每人平均實時規範記錄了相關數據；二是麻醉記錄的醫師簽字及接診護士簽字等時間不規範，只註明到了年月日，沒有按照病歷書寫規定的要求精確到分鐘；三是病案首頁“手術及操作情況”中手術醫生、手術助手、麻醉醫生都未填寫具體人員，麻醉方式為空白；四是手術記錄顯示的手術時間與術後首次病程記錄顯示的手術時間不相符。據此，我局認定你院該例手術為虛假“神經松解術、微倉消融術”，涉及手術費用1610元。

2、虛假檢查問題。根據走訪筆錄結合病歷審核，發現一名住院病人在你院11次住院的“肝腎功能、血糖、血脂”檢驗送檢報告單日期與報告單上的送檢日期不一致,經詢問該病人，也否認此期間做過檢查。據此，我局認定你院對該病人虛假檢查11次，涉及費用1375元。

3、誘導住院問題。經走訪在你院住院病人，根據走訪筆錄，發現你院存在少收費用或減免費用的方式誘導病人住院問題，認定有14人38次。

4、降低標準住院問題。經走訪你院住院病人，根據走訪筆錄，發現你院有19人50次未經門診直接住院，依據相關規定，據此認定屬降低住院標準行為，涉及住院費用為173907.62元，其中醫保報銷163322.72  元（違規費用）。

5、免費吃飯問題。經走訪你院住院病人，根據走訪筆錄，發現有9人19次住院期間在你院免費吃飯。

6、車接車送問題。經走訪你院住院病人，根據走訪筆錄，發現有14人32次，住院期間由你院車接車送住院。

（二）鄂州愛民醫院（民營）違法違規事實

1、虛假檢查問題。通過病歷審核，發現個人編號為100049934209的住院病人，有1次住院的“檢查醫囑為“B型肝炎五項、肝腎功能、血糖、血脂”等的開具時間是11時24分，護士的執行時間是11時59分，不符合檢查要求，同時，其B型肝炎五項醫囑的檢查項與報告單的報告項不一致，涉及違規費用112元。

2、串換病種問題。根據走訪筆錄，並結合病歷審核，發現個人編號100050090507住院病人的病歷住院志、病程、出院記錄記錄有市中心醫院“腦梗塞後遺症”病史及CT檢查，但市中心醫院的醫保結算系統中未查詢到相關數據，病人入院後並未及時做相關檢查。同時，通過現場詢問該患者，其身體活動自如，否認中風及腦梗病史。據此，我局認定你院有10個治療項目存在串換病種行為，涉及費用3067.5元。

3、誘導住院問題。根據走訪筆錄，發現你院存在以少收費用或減免費用方式誘導病人住院行為，涉及有20人59次。

4、降低標準住院問題。通過走訪筆錄，發現你院有25人70次未經門診直接住院，依據相關規定，認定為降低住院標準住院行為，涉及費用269136.67元，其中醫保報銷248554.04元（違規費用）。

5、免費吃飯問題。根據走訪筆錄，發現有9人21次住院期間在你院免費吃飯。

6、車接車送問題。根據走訪筆錄，發現有16人43次在你院住院期間，由你院車接車送。

（三）鄂州市仁和皮膚病醫院（民營）違法違規事實

1、虛假檢查問題。根據病人走訪筆錄結合病歷審核，發現一名病人在你院住院3次後2次未做血液檢查，2019年9月6日住院檢查醫囑為“肝腎功能、血糖、血脂”等的開具時間9月6日是15時19分，護士執行時間是15時39分，不符合檢查要求；“肝腎功能、血糖、血脂”報告住院號20190437，病歷住院號為20190431等。據此，我局認定該院存在虛假檢查行為，涉及違規費用208元。

2、醫生超範圍執業問題。經查，一名住院病人因皮膚病住院，醫囑開具治療的醫生為西醫臨床專業，註冊執業類別是皮膚性病科，其開具的住院醫囑中涉及中醫治療項目：中藥熏洗（160元）、中藥涂擦（92元）、中藥封包（288元）、穴位貼服（36元）等，均超出其執業範圍，涉及違規費用576元。

3、誘導住院行為。根據走訪筆錄，發現你院存在以少收費用或減免費用方式誘導病人住院行為，涉及住院病人7人12次。

4、涉嫌降低標準住院。根據走訪筆錄，發現你院存在未經門診直接收治住院行為，涉及9人14次，違規住院報銷費用32374.80元。

5、免費吃飯。根據走訪筆錄，發現有3人5次在你院住院期間免費吃飯。

6、車接車送。根據走訪筆錄，發現有6人9次在你院住院期間，由你院車接車送。

（四）鄂州市蓮花山醫院（民營）違法違規事實

 1、串換病種問題。根據筆錄結合病歷審核，發現你院一名住院病人病歷有如下問題：一是提供的鄂鋼醫院CT報告單但無鄂鋼醫院的CT檢查登記記錄，二是住院費用總清單非本人簽字，三是住院費用日清單從2月5日至2月12日共6天非本人簽字，四是病歷中未做近期相關腰椎情況的輔助檢查，門診CT資料為1年前的檢查單，與患者口述的未做入院前的腰椎檢查吻合；五是檢查醫囑的開具時間是1月31日，執行採集時間也是1月31日，而報告單的採集時間是2月1日；六是2月6日長期醫囑的藥物調整時間為8時36分，當天的病程查房時間為9時50分，明顯醫囑調整在查房時間之前；七是檢查項目收費超標，如：超敏C反映蛋白收費標準27元，醫院實收30元，血細胞分析（三分類）收費標準16元，醫院實收20元。據此，我局認定你院存在串換病種違規問題，涉及違規費用1722元。

2、串換藥品問題。經查，一名病人病歷長期醫囑開具的藥物為“左氧注射液”，規格為100毫升，收費清單為“左氧注射液”，而目前投入臨床使用的“左氧注射液”都是安剖瓶類的小包裝，能夠達到規格100毫升的喹諾酮類藥物只有“左氧氟沙星葡萄糖、左氧氟沙星氯化鈉”。據此，我局認定你院存在串換藥品違規行為，涉及違規費用144元。

3、串換檢查問題。經查，有3名病人病歷臨時醫囑開具的檢查為“支原體培養”，報告單為“支原體檢查”，前者院方收費為80元每次，後者為36元每次，並且“支原體培養”檢查暫時無收費依據，只有“支原體檢查”的收費標準。據此，我局認定你院存在以低標準收費套高標準串換檢查的違規行為，涉及違規費用240元。

4、治療醫囑與清單計數不一致問題。經查，3人病歷長期醫囑為“紅光治療、超短波短波治療、超聲波治療”等，均註明一日一次，未註明每項治療的部位或治療時間，導致超聲波治療、紅光治療的醫囑與清單計數不一致，超聲波治療每天多計3次、紅光治療多計1次，涉及違規費用為950元。

5、挂床住院問題。根據走訪及醫院護士的詢問筆錄，發現3人住院未在病房接受輸液治療，而是在二樓門診輸液大廳完成，並且用半天時間做完相關治療後就自行離院。據此，我局認定你院存在挂床住院違規行為，涉及違規報銷費用5342.23元。

6、誘導住院問題。根據走訪筆錄，發現你院存在以少收費用等方式誘導病人住院行為，涉及5人5次。

7、涉嫌降低標準住院問題。根據走訪筆錄，發現你院存在未經門診直接收治住院違規行為，共5人5次，涉及違規報銷費用9662.47元。

8、免費吃飯問題。根據走訪筆錄，發現你院有2人2次病人在住院期間免費吃飯。

9、車接車送問題。根據走訪筆錄，發現你院有5人5次病人住院期間車接車送。

三、處理結果

通過對四家醫院違規案件的集體討論，以及根據《中華人民共和國社會保險法》、《關於印發湖北省基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議範本的通知》、《鄂州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》、《關於印發鄂州市醫保醫師管理暫行辦法的通知》等相關文件規定，對四家醫院作出如下處理：

（一）對鄂州鳳凰醫院的處理

 1、依據《鄂州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第七章第五十八條第7款、第13款之規定：（1）對該院“虛假手術、虛假檢查”行為，按所涉及違規費用2985元的5倍罰款，計14925元；對該院“降低住院標準”行為，按涉及違規費用163322.72元的2倍罰款，計326645.44元。以上合計341570.44元，在2020年撥付該院醫保基金時全額扣減。（2）暫停該院外科醫保住院結算3個月，時間為2020年2月1日至4月30日。

2、依據《關於印發鄂州市醫保醫師管理暫行辦法的通知》第四章第十六條之規定：取消該院外科醫生彭×醫保醫師資格。

3、依據《鄂州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第七章第五十七條（第6款）之規定：對該院“免費吃飯、車接車送”等誘導醫療消費行為，約談院長徐××，限期整改，30日內向我局報送整改報告。

（二）對鄂州愛民醫院的處理

1、依據《鄂州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第七章第五十八條第7款之規定：對你院“串換病種、虛假檢查”行為，按所涉及違規費用3179.5元的5倍罰款，計15897.5元；對該院“降低住院標準”行為，全額追回違規費用248554.04元。以上合計264451.54元，在2020年撥付該院醫保基金時全額扣減。

2、依據《鄂州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第七章第五十八條第2款、13款、21款、24款之規定：對你院“降低住院標準、虛假檢查、串換病種”等違規行為，暫停該院醫保住院結算3個月，時間為2020年2月1日至4月30日。

3、依據《關於印發鄂州市醫保醫師管理暫行辦法的通知》第四章第十六條之規定：暫停你院內科醫生呂××醫保醫師資格3個月。自本通知下發之日起執行。

4、依據《鄂州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第七章第五十七條第6款之規定：對該院“誘導住院、免費吃飯、車接車送”等誘導醫療消費行為，約談院長林××，限期整改，30日內向我局報送整改報告。

（三）對鄂州市仁和皮膚病醫院的處理

1、依據《鄂州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第七章第五十八條第7款、第13款、第17款之規定：對你院“虛假檢查、超範圍執業”行為，按所涉及違規費用784元的5倍罰款，計3920元；對該院“降低住院標準”行為，全額追回違規費用32374.8元。以上合計36294.8元，在2020年撥付該院醫保基金時全額扣減。

2、依據《鄂州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第七章第五十八條第2款、17款、24款之規定：對你院“降低住院標準、醫生超範圍執業”等違規行為，暫停該院醫保住院結算3個月，時間為2020年2月1日至4月30日。

3、依據《鄂州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第七章第五十七條第6款之規定：對該院“誘導住院、免費吃飯、車接車送”等誘導醫療消費行為，約談院長黃××，限期整改，30日內向我局報送整改報告。

（四）對鄂州市蓮花山醫院的處理

1、依據《鄂州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第七章第五十八條第2款、第7款、第13款之規定：對你院“挂床住院，串換病種、藥品、檢查”的違規行為，按所涉及違規費用8398.23元的5倍罰款，計41991.15元；對該院“降低住院標準”行為，全額追回違規費用9662.47元。以上合計51653.62元，在2020年撥付該院醫保基金時全額扣減。

2、依據《鄂州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第七章第五十八條第2款、21款、24款之規定：對該院“挂床住院、串換項目、降低住院標準”等違規行為，暫停該院醫保住院結算3個月，時間為2020年2月1日至4月30日。

3、依據《關於印發鄂州市醫保醫師管理暫行辦法的通知》第四章第十六條之規定：取消該院婦科醫生詹××醫保醫師資格；暫停該院中醫科醫生夏××醫療保險服務3個月。自本通知下發之日起執行。

4、依據《鄂州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第七章第五十七條第6款之規定：對該院“誘導住院、免費吃飯、車接車送”等誘導醫療消費行為，約談院長張××，限期整改，30日內向我局報送整改報告。

目前，四家醫療機構對此案的處理未提出異議。

 

二〇二〇年五月十八日