近日，信陽市醫療保障局選取了3起違法違規使用醫保基金的典型案例進行曝光，涉及定點醫療機構虛假治療、過度診療；定點零售藥店串換藥品、刷卡銷售醫保目錄以外藥品；參保人員隱瞞外傷第三方責任人賠付報銷醫保費用等違法違規行為。
一、固始縣惠民醫院欺詐騙取醫保基金案
經查，固始縣惠民醫院自2016年建院以來至2021年3月期間，以虛構住院病人、虛假醫療、挂床、小病大治、過度醫療、過度檢查等方式騙取國家醫保基金1971862．05元。2021年4月，固始縣醫保局依據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《固始縣城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構服務協議》等相關法律規定，暫停固始縣惠民醫院醫保服務協議，並將此案移交公安機關。2021年11月，固始縣法院判決：院長熊某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，並處罰金人民幣 5000元；副院長廖某某犯詐騙罪，有期徒刑十一個月，緩刑一年，並處罰金人民幣4000元；醫師王某犯詐騙罪，判處有期徒刑十個月，緩刑一年，並處罰金人民幣3000元。2022年10月，違規資金240110．22元全部追繳至固始縣財政。
二、羅山榮盛大藥房欺詐騙取醫療保障基金案
經查，2020年8月信陽市醫療保障局對全市部分定點醫藥機構進行打擊欺詐騙保專項檢查時發現，羅山榮盛大藥房有限公司存在串換藥品以及刷卡銷售醫保目錄以外藥品等違規行為。2021年1月，羅山縣醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店服務協議》等相關法律法規，收回違規資金884974．05元，暫停其醫保服務協議三個月，並處行政罰款 27．06萬元。2021年2月，違規資金已全部追回至基金專戶。
三、光山縣胡某某違法報銷醫保基金案
光山縣醫療保障局對外傷病歷進行日常監督檢查時發現，參保人胡某某于2021年12月至2022年1月在光山縣人民醫院住院期間，故意隱瞞其外傷存在第三方責任人賠付的事實，違法違規報銷醫療報銷費用6675．23元。2022年10月，光山縣醫療保障局依據《中華人民共和國行政處罰法》及《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關法律法規，暫停胡某某醫療費用聯網結算三個月，並移送公安部門進一步調查處理。2023年3月，光山縣人民法院鋻於其主動投案並退還了醫療報銷費用6675．23元，以欺詐罪判處胡某某拘役3個月，緩刑6個月，加處罰金3千元。
接下來，醫療保障部門將依法依規通過日常監管、現場檢查、智慧監控和大數據分析等多種方式，嚴厲打擊欺詐騙保違法違規行為，提高醫保基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益。
（供稿：信陽市醫療保障局）