打造信用醫保的“廣安模式”

“人無信則不立，業無信則不興”。從古至今，信用都如同尺規，衡量著社會文明的程度，彰顯著服務管理的“溫度”。醫保基金事關人民群眾福祉，任何“跑冒滴漏”都是對公民和公平的褻瀆。

自2019年5月我市被國家醫保局列為醫保基金監管信用體系建設十七個試點城市以來，在國家醫保局、省醫保局和市委市政府高度重視和堅強領導下，市醫保局緊緊圍繞“創新監管機制、提高監管能力”總基調，以機制創新、智慧評價、社會認同、強化應用的工作理念，健全完善了工作體系、制度體系和評價指標體系，建成了全程智慧的信用評價系統，紮實推進了醫保基金監管信用體系建設試點工作，並在全市範圍內嚴厲打擊欺詐騙保行為，營造了醫保基金監管朗朗乾坤。

領導重視

以實際行動體現試點責任擔當

自試點工作啟動以來，我市高規格統籌，成立了以市長為組長，常務副市長和分管副市長為副組長，醫保、衛健、發改、人社、財政、市場監管等部門為成員的試點工作領導小組，統籌協調全市試點工作。以政策配套完善、指標設置科學、試點推進快節奏、結果運用多維度為要求，建設方便快捷、高效智慧、互聯互通的資訊系統，多方籌集建設資金，保障試點高投入的試點工作規劃圖。

信用建設，政策先行。

2019年12月，我市制定出臺了《廣安市醫保基金監管信用體系建設試點工作方案》，構建了“12345”工作體系，標誌著我市醫保信用體系建設破冰起航。

2020年1月，我市相繼出臺“實施意見”“評價辦法（試行）”等政策文件，建立起信用積分管理、信用等級評價、聯合獎懲、責任追究等多項制度，將定點醫療機構、醫保醫師、醫保護士、參保人納入信用評價；2020年8月，會同發展改革、衛生健康、人社、市場監管等部門出臺《聯合獎懲實施辦法》，將信用評價結果與基金總額預算、醫保服務資格、評先評優、職稱評審等掛鉤關聯，為運用信用評價結果提升監管質效提供了剛性保障。同時，印發《醫保信用資訊歸集考核辦法》等多個文件，規範信用評價工作流程，建立起全閉環的政策體系，以實際行動體現了全國試點的責任擔當和示範作用。

智慧平臺

打造醫保信用體系建設堅硬“內核”

2020年1月，經市政府專題會議研究，我市正式啟動醫保信用評價系統建設，6月10日系統正式上線啟用。2020年7月，基於2019年信用數據開展模擬評價，並於今年1月正式啟動2020年度定點醫療機構信用評價。

在醫保信用平臺上，可以清楚地看到納入系統當中的信用主體信用等級分佈情況，以及他們各自的信用排名、信用指標變化等全方位資訊。醫保信用平臺的建立實現了醫保信用管理的智慧化、便捷化，實現線上數據自動計算、線下數據一鍵錄入、風險預警自動推送、信用等級自動評定、獎懲建議自動生成、信用報告自動呈現、信用數據自動分析，提高了評價精準性。同時，建立信用分值預警修復聯動機制，信用分值閾值設置為60分，低於該閾值會自動預警，提醒醫療機構關注信用情況，對存在問題及時整改，提升行業誠信水準，努力打造“信用醫保”的良好形象。

“你看現在我們這個平臺已經納入了全市定點醫療機構238家，並正式開展了2020年度醫保信用評價。”市醫療保障局相關負責人介紹，在醫保信用評價系統中，按照信用資訊歸集、系統自動計算、信用等級初評、溝通醫療機構、徵求部門意見、面向社會公示、異議處理回復等程式得到醫療機構信用等級初評結果，經市政府專題會議研究通過後，正式向社會發佈。這238家定點醫療機構評價結果為：A級一等24家，A級二等25家，B級一等139家，B級二等48家，C級一等2家。醫保信用平臺的搭建又為信用體系建設提供了可落地、落實的有效載體。

建立科學合理的指標體系是保障醫保信用評價公平公正的核心和前提。我市定點醫療機構指標體系設置有評價系統智慧評價、醫保部門檢查評價、醫療機構自評、社會評價和專項評價五種方式，智慧評價通過大數據分析將醫療費用增長、醫療費用合理性等納入評價；檢查評價將醫保部門各類線下檢查發現的欺詐騙保、違規違約行為納入評價；醫療機構自評將組織體系、制度體系、資訊系統建設等納入評價，醫保部門根據自評情況開展抽查；滿意度評價通過線上線下調查就診患者滿意度調查、收集投訴情況等進行社會評價；並對每一種評價方式賦予一定權重。

獎懲結合

構建醫保信用體系建設強力“驅動”

今年4月，鄰水縣人民醫院收到一個好消息，根據醫保信用評價結果，該院2021年度醫保基金總額控制指標將因守信激勵，得到增長約300萬元的“獎勵”。

“我們醫院被評為B級一等，不僅被授予‘醫保基金監管信用B級單位’稱號，按照規定，我院2021年醫保基金總額控制指標測算，按信用評價體系規定，將在上年度基礎上增加3%，這對患者和醫院來説，都是好事。”該醫院院長説。

失信者處處受限，守信者處處受益。在信用體系建設方面，市醫療保障局始終把合理的獎懲手段作為信用體系建設的強力“驅動”，讓信用産生實實在在的作用，放大醫保信用的“蝴蝶效應”。

“我們與人社、衛健、發改、財政等6個部門實行資訊共用、聯合獎懲。”市醫保局局長蘇懷紀説，“對定點醫療機構評為A、B級的，將授予‘醫保基金監管信用A（B）級單位’的稱號，並將年度醫保基金總額控制指標在上年度基礎上增加5%、3%，優先安排評價年度次年醫保試點項目、同等條件優先申報或納入醫療機構評價年度次年等級晉陞評審等激勵措施。”

除了突出內部挖潛，把職能優勢整合轉化為獎懲手段，市醫保局還著眼放大醫保信用的社會效益，將醫保信用體系對接銀行徵信、信用中國網站，讓醫保領域的信用得分，在全社會各個領域發揮效能。

對於評價等級相對較低的醫療機構，市醫保局採取先約談，促整改等方式，督促其提升信用等級，若長期沒得到提升，將會在不影響醫療機構正常運營的情況下進行懲戒處置。

通過“激勵+懲戒”強化信用結果的實際運用，在全社會營造了“誠信無價，守信有價”的良好風尚。

我市醫保基金監管信用體系建設以來，全市醫療費用增長幅度降低了、違規費用減少了、監管效率更高了，定點醫療機構和醫護人員主動控費、自覺維護醫保信用主動性明顯增強了。

“下一步，市醫保局將擴大信用評價主體範圍，逐步將醫生、護士、參保人、藥店和經辦機構等更多醫保主體納入評價範圍，最終形成覆蓋所有醫保參與主體的醫保基金監管信用評價體系。進一步優化系統功能、提升智慧水準，強化資訊歸集範圍和品質，提升資訊歸集效率。並結合醫保行政執法、協議管理等改革事項，強化指標聯動和實際作用及可操作性。”蘇懷紀説。（盧琴）