大多數老人去世前需要特殊照護，但這方面的服務還沒有跟上
臨終關懷為何缺位(聚焦·臨終關懷追蹤(上))
“優逝”需求越來越大
過去我們只講優生優育，忽視了“優逝”。由於醫院缺乏臨終關懷服務，很多人在生命的最後階段很痛苦
2017年末，家住湖南長沙天心區的老曾因肺心病去世，之前飽受疾病的折磨。
老曾患肺心病近20年， 由於家庭經濟拮據，一直沒去大醫院治療，發病時才去社區衛生服務中心打點滴、吸氧，暫時控制住病情。
從2017年7月開始，老曾病情惡化，全身浮腫，心臟、肺功能出現衰竭現象。兒子趕緊將父親送到大醫院。經過幾天的住院觀察，醫生認為老曾沒有繼續住院治療的必要，建議將他接回家裏照顧，並準備後事。此時老曾已不能下床走動。回家後，在床上躺了近3個月，直到去世。
“父親去世時，背上生了褥瘡，皮肉腐爛，都能見到骨頭了。”小曾自責地説，平時是妻子在護理父親，他自己忙於工作，沒能將父親照顧好。
老曾背部長褥瘡是因為長時間沒有翻身。“以前，父親躺著都能自己翻身，那段時間，我們並沒有注意到他已經不能翻身了。”小曾回憶説。原來，老曾心肺快速衰竭，已沒力氣翻身，而小曾和妻子不懂護理知識，沒意識到要按時給老曾翻身拍背。
“父親去世前一個月一直喊疼。我檢查他的身體時才發現褥瘡已經非常嚴重，但又不敢移動他，害怕惡化。父親生前最後一個月是在劇痛中度過的。”小曾説。
“肺心病到晚期，患者出現劇烈的頭疼、頭脹，全身浮腫疼痛，心肺衰竭還會引起其他臟器衰竭，患者非常痛苦。”給老曾看過病的醫生説，“老曾由於家人照顧不週，背部長了嚴重的褥瘡，疼痛不言而喻。”
“當時並不知道還有臨終關懷。”小曾表示，當醫院告知父親病危時，自己都蒙了。“如果醫院主動提供臨終關懷病房，我也不會將父親接回家裏照顧，父親可能就不會在臨終時遭受那麼大的痛苦。”
中國抗癌協會副秘書長劉端祺認為，從病理學看，疼痛對患者的身體威脅很大，而很多癌症患者在臨終前都會遭受劇烈的疼痛。醫學界統計數據顯示，70%以上的癌症晚期患者都有疼痛症狀，有些患者會痛不欲生，甚至有自殺行為。“這些患者需要臨終關懷，我們應通過止痛、護理等手段儘量減少肉體上的疼痛，讓他們感覺舒服、安穩一些，從而走得更從容、更有尊嚴。過去我們只講優生優育，忽視了‘優逝’，現在人們對‘優逝’有了更高的需求。”
“由於醫院缺乏臨終關懷服務，很多人在生命的最後階段很痛苦。”中國老齡事業發展基金會北京松堂關懷醫院院長李松堂説，從人的整個生命過程看，死亡也是人生的一部分，應當引起足夠重視。
公立醫院動力不足
臨終關懷的定位是以最少的醫療干預減輕患者的痛苦，而現行醫療收費標準是為了治病而設立的
“很多大醫院認為那些癌症晚期、臟器衰竭的患者沒有治療意義，也活不了多長時間，加之沒有專門的臨終關懷病房，一般都建議患者出院。”李松堂説，患者回家後，無法接受專業的治療和護理，只能痛苦地等死。
“我國的臨終關懷還處於起步階段。很多醫院申請設立臨終關懷中心，但進展緩慢。”北京市海淀醫院安寧病房主任秦苑説，該院于2017年3月設立了臨終關懷病房，專門為癌症晚期的患者緩解生理的病痛和心靈的折磨。
劉端祺介紹，現在只有一部分醫院設置了臨終關懷中心，北京有十幾家，一些醫院如陸軍總醫院沒有設置獨立的臨終關懷中心，但從腫瘤科的病床中拿出部分床位專門做臨終關懷服務。
我國需要臨終關懷服務的人口數量龐大。2016年全國60周歲以上人口達2.3億人，佔總人口的16.7%。國家統計局的數據顯示，近年來，我國每年死亡人數達到900多萬。劉端祺認為，除去猝死等因素，絕大部分人在去世前會遭受巨大的痛苦，亟須臨終關懷，而得到臨終關懷的人只佔很小的比例。
臨終關懷需求那麼大，大醫院卻缺乏提供服務的動力，原因在哪？
“大醫院做臨終關懷服務成本高、收益小。”秦苑分析，臨終關懷的定位就是以最少的醫療干預減輕患者的痛苦，最大程度減少技術性醫療手段和藥物手段，同時大量增加人文關懷，這些服務需要很高的人工成本。而現行的醫療收費標準是為了治病而設立的，只有採取具體的治療措施和用藥才會有收益。心理醫生的治療雖然可收費，但主要針對焦慮症、抑鬱症等精神疾病。
“患者需要臨終關懷的時間長短不一。”劉端祺説，有的患者奄奄一息，開展臨終關懷後，可能幾天就去世了；有的癌症患者做完手術和放療，斷斷續續可能要在醫院接受幾年的臨終關懷。臨終關懷的工作量很大，除了對患者進行24小時照護，還需要營養支援、心理安慰、按時止痛等。
劉端祺透露，臨終關懷需要的一些藥物和服務，醫保不給報銷，或者報銷比例很低。比如阿片類藥物一片需100元左右，有的患者疼痛不那麼劇烈，一天吃一兩片就夠了，有的患者疼痛太劇烈，可能要吃20片，一天就要花2000元，10天下來光阿片類藥物就要花費2萬元。如果醫保不報銷，患者家屬負擔很重。很多家屬經濟條件一般，就將患者接回家照顧。這樣，醫院更沒有動力去提供長期的臨終關懷服務了。
民營醫院遇到阻力
運營成本主要是房屋租金、人員工資以及水電費等，特別是最近幾年，人工成本上升很快
與公立醫院缺乏動力相比，民營醫院的臨終關懷服務則是運營艱難。北京松堂關懷醫院在選址時就遇到很大挑戰，到現在先後搬了7次家，其中4次搬家都是因為周邊居民的抵制。
李松堂説：“附近居民不理解、不接受臨終關懷醫院，認為醫院經常有老人去世，去世後要辦喪事，動靜大，會影響他們的生活，還有些居民認為晦氣，要求醫院搬走。”如今，北京松堂關懷醫院搬到了朝陽區東部的管莊。記者來到該院採訪，發現這裡地理位置偏僻，附近居民較少。
上海等地也發生了多起因修建臨終關懷醫院而被居民強烈抵制的事件。專家分析，居民抵制臨終關懷醫院，原因主要有兩個：一是人們對死亡存在認識誤區，有忌諱，認為死亡不吉利，會影響自己和家人的運氣；二是認為社區附近建臨終關懷醫院會引起房價下跌，給自己帶來損失。
目前，臨終關懷醫院基本都建在偏遠郊區，家屬去探望不方便。專家表示，從資源集中優化的角度看，大型臨終關懷醫院應建在交通便利、環境優美的地方，小型臨終關懷醫院應分散在社區，這樣才能更加方便老人住院和家屬探視。
李松堂介紹，臨終關懷醫院掙不到錢，如果長期虧損，就難以維持運營。目前大部分臨終關懷醫院都是一級醫院，有關部門規定一級醫院不能超過100張床位。實際情況是，臨終關懷需求很大，醫院規模太小，無法滿足需求。但醫院要想擁有100張以上床位，就必須成為二級醫院，這要求有好的設備和經濟實力。而很多民營臨終關懷醫院還達不到這個要求。
北京的臨終關懷醫院一般每月收費5000—6000元，包括護理費、藥費、檢查費。如果在大醫院，光護理費就不止這個數。臨終關懷的治療費用，醫保不能報銷，加劇了醫院的資金流動困難。“就北京松堂關懷醫院而言，政府沒有稅收優惠，也沒有財政補貼，勉強維持收支平衡。”李松堂説。
李松堂介紹，臨終關懷醫院的運營成本主要是房屋租金、人員工資以及水電費等，特別是最近幾年，人工成本上升很快。北京松堂關懷醫院護理人員的工資在4000—5000元之間，遠低於三甲醫院的工資，一些護理人員為了獲取更高收入，跳槽去了別的醫院。醫院每年需要招募新人，重新培訓。
“臨終關懷醫院由於沒有標準，比較混亂，良莠不齊。”李松堂説，有的臨終關懷醫院為了多掙錢，明知患者已經進入臨終階段，還使用昂貴的藥物、進行檢查和ICU救治，讓患者每月多花費好幾萬元，“這就不是臨終關懷服務了，而是過度醫療。”