全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔：建議健全完善城市定制型商業醫療保險制度

　　中國網財經3月6日訊 近日，一年一度的全國“兩會”拉開帷幕。中國網財經記者近日獲悉，全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔帶來多份提案。其中，一份提案聚焦關於健全完善城市定制型商業醫療保險制度。

　　孫潔表示，隨著“健康中國”上升至國家戰略高度，在多層次醫療保障體系的建設中，城市定制型商業醫療保險(以下簡稱“惠民保”)作為醫療保障的補充層，近年來發揮著越來越重要的作用。從全國範圍來看，惠民保參保率較低且不斷下滑，同時出現了賠付率不足的現象。以上問題嚴重影響了惠民保的發展，成為了建設多層次醫療保障體系的難點。在人們醫療需求不斷增加的背景下，如何使惠民保持續穩定運營成為了現階段亟待解決的重要問題。

　　惠民保運作中存在問題

　　孫潔表示，2020-2023年，惠民保呈現出從井噴式發展到面臨巨大挑戰的現象。惠民保業務發展與市場反響遠低於預期，未能形成多層次醫療保障體系中間層的格局。主要存在以下問題：

　　第一，産品定位及同質化問題。多地市的惠民保存在産品定位不清晰的問題，受限于成本，難以在“保大病”和“廣覆蓋”之間取得平衡。惠民保與市面上其他醫療險有著類似的産品定位，然而惠民保的保障較低，産品責任缺乏特殊優勢，導致健康體投保惠民保意願較低。而且，各地市産品同質化現象明顯，難以體現惠民保“一城一策”的原則。如何進行準確的産品定位，形成惠民保與其他醫療險的新格局，體現當地産品特徵成為亟待解決的問題。

　　第二，參保率不足且參保人群結構不良。惠民保投保熱潮逐漸消退，參保人感知低成為普遍現象。即使對於保持較高賠付率的産品，參保率仍有相當的比例降低。從參保情況來看，由於産品對年輕群體和健康體吸引力較低，導致了參保人群結構不良的問題：參保人平均年齡過高，健康體佔比不足並持續流失，並且伴隨繼續惡化的風險。

　　第三，賠付不均且存在過度醫療風險。多數産品面臨賠付過低或賠付超支的問題，阻礙惠民保的穩定發展。從細節來看，存在賠付覆蓋區域不均衡及賠付覆蓋疾病種類過少的問題。惠民保對市區的保障作用遠高於縣區，縣區的參保人對産品的獲得感比市區參保人低，資金集中流向了市區參保人的大病支出。由於産品統一定價，客觀上對縣區參保人存在公平的缺失。惠民保保障的疾病種類有限，對大多數疾病不存在保障功能，導致參保人獲得感較低。同時，購買惠民保後，參保人的就醫行為發生變化，易導致過度醫療現象，從而使理賠金額上漲，賠付率難以穩定。

　　建議健全完善城市定制型商業醫療保險制度

　　第一，加強惠民保的政策支援力度。完善惠民保相關制度機制，增強制度建設協同化。加強頂層設計，建設惠民保頂層設計與基層實踐相互推進融合的發展道路。探索優化基本醫保政策與惠民保政策之間的銜接，加強惠民保作為多層次醫療保障體系中間層的重要作用，確保惠民保長期可持續發展。

　　第二，開發基於DRG/DIP按病組支付的新型惠民保産品形態。為了與基本醫保有效銜接，建議採用基於醫保DRG/DIP按病組支付的新型惠民保産品形態。在産品定位方面，從費用報銷型醫療險轉變為定額給付型醫療險。相關政府部門依據當地醫療報銷實際情況指導産品保障的側重點，優先彌補基本醫保和大病保險保障不足的部分，並指導各病組賠付金額。不僅確保惠民保“一城一策”原則，而且避免與其他醫療險定位上的衝突，形成惠民保與其他醫療險共同發展新格局。

　　在參保率及人群結構方面，按病組支付的産品形態對年輕群體關注度高的疾病提高賠付額度。在充分測算的前提下，無需設定免賠額，提升産品對年輕群體的吸引力，提高健康體的留存率。隨著參保人中健康群體佔比提升，會出現更大的成本空間以支援更高額的賠付，從而使産品運作進入良性迴圈。

　　在賠付及過度醫療風險方面，將賠付改為固定額度，使參保人面對相同的疾病時得到相同的賠付，避免資金集中流向市區參保人大病支出的現象，從而增加惠民保的公平性。固定額度的賠付與患者醫療費用無關，避免過度醫療導致的惠民保資金浪費問題，降低賠付超支的風險。按病組支付的産品形態從根本上提升參保率、穩定賠付率，使惠民保長期可持續發展。

　　第三，建設數據共用平臺。建議構建數據資訊共用平臺，推動醫保與商保數據共用，為惠民保的精準定價提供數據支援。在平臺上構建基於按病組支付模式的産品設計場景，共用必要的統計數據，從而使數據共用成為現實，且有效避免産品設計過程中個人數據的洩露。從病組層面探索惠民保與其他商業保險的保障優化組合，為實現精准保障提供數據支援。