全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔：建議促進普惠險健康可持續發展

　　中國網財經3月6日訊 近日，一年一度的全國“兩會”拉開帷幕。中國網財經記者近日獲悉，全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔帶來多份提案。其中，一份提案聚焦關於促進普惠險健康可持續發展。

　　孫潔表示，近年來，新興的普惠險以其“普惠性、微利性、高保額”等親民特點，契合了廣大普通家庭、中低收入人群的需要，在提升基本醫療品質、滿足多樣性需求、降低災難性醫療風險等方面獨特功能初步彰顯。目前，全國已有10%的人口參保，實現整體約1.4億的參保人群，成為參保規模最大的報銷型商業健康險險種之一。然而，普惠險蓬勃發展的背後面臨著可持續發展的挑戰，比如政策支援的可持續；經濟效益可持續性，保本微利下企業參與的可持續；醫療保障可持續性，與基本醫保銜接，持續有效降低患者負擔。因此，亟需多方協力支援普惠險的健康可持續發展。

　　普惠險特藥目錄設計有待優化

　　第一，政府在普惠險發展中的角色有待明確。普惠險具有低保費、高保障的特點，需要有足夠人群投保，才能滿足“共濟”大數法則。從已經上市的普惠險項目看，政府引導與投保率呈現正相關相關關係。純市場化運作的項目，其投保率一般在5%以下，難以維持其可持續發展。目前政府在普惠險發展中的作用定位尚不明確，這導致政府部門實際參與程度存在很大差異。

　　第二，普惠險對基本醫療保險的補充保障作用有限。基本醫保的保障缺口主要集中在醫保目錄外昂貴的癌症靶向藥、罕見病用藥等自費項目，而目前普惠險平均賠付率水準約50%[ 中再壽險，惠民保市場概貌和風險洞察，2022]，部分地區政府對賠付率有明確要求的，賠付率較高，如浙江(溫州、紹興、湖州、嘉興、衢州)、上海、廣州、珠海等，而部分地區實際賠付率卻低於20%。

　　第三，普惠險特藥目錄設計有待優化。作為普惠險特色的特藥責任在整體保障中賠付有限，僅佔3-9%4。特藥責任保障的疾病數量、藥品種類有限，世衛組織定義的121 種高負擔疾病，70%以上的疾病未被保障覆蓋；國家罕見病目錄所列的121 種罕見病，其覆蓋率不到16%。同時，由於缺乏統一的普惠險特藥目錄遴選標準，究竟是以臨床價值還是以基金可持續性作為考量重點，是實踐中遇到的問題。

　　建議優化特藥責任及準入標準 促進普惠險健康可持續發展

　　第一，建議強化政府引導支援普惠險發展。普惠險的發展離不開國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、稅務總局、銀保監會等相關部委協同合作，建議在中央層面的政策文件中，明確對普惠險探索與發展的支援，明確各部門的協調責任首先，明確地方醫保局應參與支援普惠險的健康可持續發展，加強對普惠險産品的引導和規範，在保障數據安全的基礎上共用部分醫保數據，確保普惠險産品與基本醫保銜接，有效降低群眾負擔；其次，衛生健康部門應對普惠險産品設計、特藥目錄遴選、臨床使用提供專業支援，在符合臨床合理用藥需求的原則下不限制特藥的使用。銀保監和財稅部門加強行業監管，督促保險公司對關鍵運營數據定期進行披露，加強對理賠數據的監管。

　　第二，緊密銜接基本醫保補充適度。首先，普惠險在“精準銜接”基礎上，實事求是確定保險責任和保障程度，做到“補充適度”。其次，普惠險産品設計，不能脫離基本醫療保障主體，必鬚根據基本醫保統籌區實際，精準銜接基本醫療保障“缺口”。第三，普惠險緊跟基本醫保，無縫對接還體現在籌資、經辦、理賠服務、資金使用監管與基本醫保“一站式”服務等全方位銜接。

　　第三，優化特藥責任及準入標準。建議出臺指導性文件，對普惠險特藥目錄遴選的原則、標準、流程等進行規範，特藥清單原則強調以臨床價值為導向，融入臨床需求維度、藥學創新性維度、以及藥物經濟學維度。例如，優先納入基本醫保目錄內較缺乏的適應症産品(比如高值創新腫瘤用藥、罕見病用藥等)；以及充分考慮當地的疾病發病率和重點疾病管理需求等。制定特藥清單的過程中，也應考慮臨床專家、藥學專家和藥物經濟學家的評估和意見。同時，將特藥納入普惠險“核心責任險”，為大病和重症患者的高額醫藥費用提供精准保障。