孫潔：建議加強惠民保制度建設

　　全國政協委員孫潔就加強惠民保制度建設提出了多份提案，涉及到加強政策支援力度、將DRG/DIP按病組支付方式引入惠民保等方面。

　　“惠民保”是城市定制型商業醫療保險的一種説法，與當地醫保銜接緊密，具有投保門檻低、保額高、價格親民的優勢，是一種普惠性質的商業健康險，充當醫療保障的補充層，可有效保障醫保目錄內醫保賠付不足部分，目前已覆蓋全國百餘個城市。

　　孫潔指出，2020-2023年，惠民保呈現出從井噴式發展到面臨巨大挑戰的現象。惠民保業務發展與市場反響遠低於預期，未能形成多層次醫療保障體系中間層的格局。目前惠民保存在産品定位及同質化問題、參保問題和賠付問題。參保問題方面，參保率不足，惠民保參保率持續降低、參保人感知低的情況成為普遍狀況；參保人群結構不良，平均年齡過高以及健康體佔比不足並持續流失。賠付問題方面，賠付率不穩定，多數地區的惠民保面臨賠付過低或賠付超支的問題；賠付不均，賠付覆蓋區域不均衡以及賠付覆蓋疾病種類過少；過度醫療現象使理賠金額上漲，賠付率難以控制。

　　為了解決惠民保面臨的問題，使其發揮好醫療保障補充層的作用，孫潔提出了一系列措施。

　　政策支援往往是一個制度完善和發展的重要因素。孫潔認為惠民保蓬勃發展的背後面臨著可持續發展的挑戰，比如政策支援的可持續、經濟效益可持續性和醫療保障可持續性。因此，亟需多方協力支援普惠險的健康可持續發展。

　　對此，孫潔建議發佈支援與規範惠民保的中央文件，明確對惠民保探索與發展的支援、明確惠民保對於基本醫保相銜接的補充作用、鼓勵地方政府支援惠民保的發展、明確參與各方的角色與責任；部門聯動加強對惠民保提供支援，明確地方醫保局應參與支援惠民保的健康可持續發展、在産品設計上進行引導、提升理賠便利性，並且完善政府對惠民保生命週期全過程的支援與監管。

　　除了政策支援之外，為了給惠民保的精準定價提供數據支援，孫潔建議構建數據資訊共用平臺，推動醫保與商保數據共用。在平臺上構建基於按病組支付模式的産品設計場景，共用必要的統計數據，從而使數據共用成為現實，且有效避免産品設計過程中個人數據的洩露。從病組層面探索惠民保與其他商業保險的保障優化組合，為實現精准保障提供數據支援。

　　針對惠民保的參保問題和賠付問題，孫潔建議實行基於DRG/DIP按病組支付的惠民保産品形態，並給出以下方案。

　　首先，按病組定額給付的産品形態使得在産品設計階段，決策者可以決定哪些疾病需要納入賠付範圍，並自由調整各類疾病的賠付金額。該産品形態更貼近基本醫保的管理模式，提升了醫保局對惠民保的管理和指導空間。

　　其次，改善參保人群結構。按病種賠付的産品形態有利於改善參保人群結構。産品可以對年輕群體關注度高的疾病例如運動損傷的手術、不孕不育等提高賠付額度，使得年輕人、健康群體能夠實實在在看到身邊存在賠付，提升産品對年輕群體的吸引力，提高健康體留存。

　　第三，無需設定免賠額。在充分測算的前提下，各類經篩選後的病種固定的賠付金額能有效控制賠付的成本，無需再對産品設定免賠額，一旦被保險人因指定的診斷住院或進行手術即可獲賠，大幅提升患者的産品體驗。