讓健康保險健康發展

□王江 張瑞環

　　自六部委聯合發佈《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》實施一年來，全國21個省(區、市)的84個地區開展了城鄉居民大病保險業務，大部分地方正在積極落實推進大病保險制度。不過，據了解，也有部分地方尚未出臺實施方案，甚至表示“暫不開展大病保險業務”。在與地方政府合作推進大病保險制度時，保險公司也遭遇了諸多尷尬。對此，我們要高度重視，多措並舉，促進保險公司參與經辦大病保險業務持續健康發展。

　　2012年8月24日，國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會六部委聯合發佈的《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，開啟了政府劃撥醫保基金採購商業健康保險的大門。保監會經過反覆徵求意見，于2013年3月12日下發了《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》，對商業保險公司經辦大病醫保的資質、投標、服務等多方面推出細則。

　　提高思想認識

　　在我國正在全面建成小康社會的進程中，我們要深刻理解《指導意見》的精神實質，充分認識健康服務業包括醫療護理、康復保健、健身養生等眾多領域，是現代服務業的重要內容和薄弱環節。隨著生活水準提高，廣大群眾對健康服務的需求持續增長。因此，我們要認真履行保險職能，加大改革力度，加快發展內容豐富、層次多樣的健康保險服務。這是滿足群眾迫切需要、提升全民健康素質、保障和改善民生的又一重大舉措，也是提升保險服務水準、形成新的增長點、促進保險轉型升級的重要抓手。

　　《指導意見》明文規定，城鄉居民大病保險的承辦採取向商業保險機構購買大病保險的方式，衛生、社保、財政等部門制定籌資、報銷、補償等基本政策要求，並通過政府招標選定承辦大病保險的商業機構。對此要有統一的思想認識，迅速改變有的地方政府還不願意把這項業務交由商業機構來辦或相互爭奪的現象。

　　科學籌資標準

　　《指導意見》要求明確，要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險

機構盈利率，建立起以保障水準和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。適當的籌資標準是需要專業的精算來完成。精算是大病保險制度得以存在、得以科學合理設計、得以持續運作的基礎。而籌資標準在執行大病醫保制度中是一個關鍵指標，關係到起付線、報銷水準以及後期大病保險整體運作效果。

　　建立統一平臺，並建立起大病醫療保險籌資與支付政策的風險預警和動態調節機制，已是迫在眉睫，刻不容緩。

　　合規招標投標

　　《指導意見》明確指出，由政府部門通過採購方式為城鄉居民投保大病醫保，為體現公平競爭，符合資質的商業保險公司通過競標方式獲得特定地域內該業務的經辦權。當務之急，就是要徹底改變在招投標過程中的不理性、甚至惡性競爭的種種行為。

　　健全共擔機制

　　《指導意見》和保監會的實施細則為保險公司的盈虧畫了一道紅線，超過盈虧臨界點的部分，或納入資金池或由政府彌補。然而有的地區規定，將保費收入扣掉賠款，其餘都要返還給政府部門，沒有建立風險共擔的機制，影響了大病醫保的持續開展。

　　“收支平衡、保本微利”是保險公司經辦大病醫保的基本原則。商業保險機構不能以絕對的盈利來參與大病保險，要以更長遠的眼光參與社會公共事業的經辦。商業保險公司承辦大病保險業務，需要與社保系統和醫療系統進行有效對接。

　　嚴格保險監管

　　保監會歷來極為重視健康保險工作，早在2006年8月就發佈了《健康保險管理辦法》。對此，作為保監部門要為民監管，監管為民。為民監管，是保險監管的根本宗旨。保監部門要牢固樹立政治意識、大局意識、責任意識和服務意識，積極履行監管職能，認真解決健康保險領域群眾反映集中的突出問題，切實推動保險行業更好地服務人民群眾和經濟社會發展，努力實現“保險讓生活更美好”。