我國對管理式健康保險的構建與探討

    管理式醫療保險是二十世紀七十年代在美國興起把商業保險的理念與辦法引入醫療保險領域，使保險機構與醫療機構成為一個利益整體的管理模式。它也是能夠控制醫療費用過快上漲最有效的方式。管理式健康保險也是現代社會保障體系的一個重要組成部分，對社會穩定和國民健康生活都是不可或缺的，但是我國的管理式健康保險尚屬起步階段。本文分析了其現狀以及展望我國管理式健康保險的發展。

　　□張凱倫

　　管理式健康保險的涵義及其重要性

　　管理式健康保險是一種集醫療服務的提供與融資為一體，把保險保障與醫療機構結合起來，用以控制醫療成本、提高保險參加者的醫療服務效用的系統管理方法。管理式健康保險能夠促進有效的選擇最優醫療服務的模式，從而使加入者保持健康並得到合理、高品質的醫療服務的同時，還能夠有效的控制醫療費用支出，節約醫療成本。

　　管理式健康保險的經濟獎勵機制，也能夠很好的防範道德風險、解決資訊不對稱問題。管理式醫療模式使得保險人與醫療服務提供者成為利益共同體，有效的從源頭控制不合理醫療費用支出，解決以藥養醫的問題。管理式健康保險也是現代社會保障體系的一個重要組成部分，對社會穩定和國民健康生活都是不可或缺的。

　　管理式健康保險在我國的瓶頸

　　我國商業健康保險起步較晚，在保費收入中佔比很低，且據2010年數據顯示還呈現繼續下降的趨勢。管理式健康保險也尚是新事物，屬於探索階段，並未發揮其應有的作用，具有廣闊的發展空間。管理式健康保險在多個西方國家實踐成功，在我國的發展卻不盡如人意，其瓶頸主要在於以下幾個方面。

　　1.保險人與醫療機構之間存在資訊不對稱。醫療人員在治療過程中具有絕對權威，保險公司難以對醫療服務的數量品質進行正確的判斷；在設計醫療保險計劃時，若不能權衡好醫、患、保三方利益，就可能會導致該險種陷入僵局。管理式健康保險在我國的理論發展尚不完善，保險公司需要介入醫療保險過程，毋須解決大量需要專業醫療知識的實操工作，但由於不具備專業醫療知識，在與醫療機構無法共用資訊平臺的情況下，無法對醫療機構為自身利益的做出誘導消費的診斷時採取有效的措施。

　　2.武漢商業職工醫院的初步探索，“四一三”模式的實踐。中國人壽(14.36, -0.09, -0.62%)新疆某支公司對醫院進行“總額包乾”的試點、人保健康在上海試點，雖然在實踐上取得一定成效，但是因為行政干預、利益權衡以及未有適應國情的經驗等種種原因，管理式健康保險在實際操作上依然發展遲緩。

　　3.管理式健康保險與我國的經濟大環境不相適應。我國的市場經濟尚未發展完善，宏觀調控依然是重要的調控經濟的手段。市場機製作為資源配置最基本的手段在很多重要領域尚未發揮其作用，市場在做出選擇時會受到政府偏好的影響。而管理式健康保險是與西方自由經濟社會相適應的，強調效率最優與社會利益最大化。

　　4.保險公司與醫院的合同中規定，當醫院實際醫療費用總支出小于包乾金額時，差額部分歸醫院所有。而《保險公司財務制度》第8章第2節關於代理手續費和防預費支出説明指出，代理手續費是保險人給予代理人在其授權範圍內代為辦理保險業務的報酬，顯然，醫院不符合此項規定。而防預費指出規定要求壽險業務和長期健康險業務按不超過當年自留保費收入的0.8%控制使用，這使得保險公司向醫院支付這筆費用的渠道合理。

　　5.管理式醫療保險模式沒有得到法律上的認可。管理式醫療保險需要醫療服務與保險服務的一體化，但在我國，現行法律上不允許醫院兼業保險業務或保險機構自主設立醫療機構。一是醫院不具有參與保險經營活動的資格，且其醫院作為兼業代理人的合法性也得不到保證。《保險公司管理規定》第2章第5條規定，設立保險公司或保險公司設立分支機構必須經保監會批准；非經中國保監會批准，任何單位、個人不得在中華人民共和國境內經營或變相經營商業保險業務。所以，若不是保險公司，就沒有經營保險業務的權利。且，《保險兼業代理管理暫行辦法》第一章第二條規定，保險兼業代理人是指受保險人委託，在從事自身業務的同時，為保險人代辦保險業務的單位。故，就算醫院是兼業保險業務，根據法律也只能進行業務代理。二是保險公司不能設立保險業務以外的機構。《保險法》第4章第105條規定，保險公司的資金不得用於設立證券經營機構，不得用於設立保險業以外的企業。所以，保險公司也不得設立自己的機構，雇傭醫務人員來更好的監管醫療服務過程。

　　管理式健康保險在我國的發展展望

　　1.管理式健康保險需要國家立法、稅收、財務制度方面的支援。美國政府從20世紀70年代開始進行醫療制度的改革，把商業保險的經營理念與醫療制度相結合。美國管理式健康保險機構藍色計劃具有稅收優惠和價格優惠，大大增強了其市場競爭力，使其在保險市場上佔有較大的份額。德國法律也規定，補充醫療保險只能由商業保險機構提供。所以在立法方面，第一，我國適當的情況下也應該逐步確立管理式健康保險的法律地位。第二，在保險的兼業代理上，可以補充醫院在本院開展保險業務的合法性。第三，保險公司在保監會批准和嚴格監管的情況下，也可以自主經營醫療機構。稅收政策方面，一定的稅收優惠有利於管理式健康保險扭轉劣勢，並且能夠緩解醫療費用高漲對財政支出和個人家庭的壓力。在財務制度方面，可以適當的提到預防費的保留比例並且增加其用途。

　　2.完善相關部門的監管制度。在管理式健康保險的發展過程中，監管部門也起著十分重要的作用。監管部門倡導建立公平競爭機制，使醫療機構、商業保險公司與社會保障機構能夠在良性的競爭中提高自身的服務水準和品質。監管部門若是能完善其約束、激勵、監管政策，也大大有利於管理式健康保險模式在我國的開展和進一步因地制宜的探索。

　　3.建立醫保合作資訊平臺。第一，醫保合作資訊平臺通過數據的交流與分析，能夠幫助建立我國標準的各類型疾病治療模式，為我國的疾病發生數據庫和醫療費用數據庫的完善提供數據支援。這樣不僅能夠是我國的醫療體系更加規範化，也能夠防範道德風險，是保險公司和相關部門對醫療過程的有效監管成為可能。第二，醫保合作資訊平臺能夠收集各方面的醫療數據，集中分析後能夠深化醫保合作，有效的防範道德風險，為管理式健康保險中國模式的發展提供支援。

　　4.服務隊伍的思想觀念轉變。西方國家的管理式醫療保險組織十分重視預防保健，HOM等機構聘請門診基本保健醫生對參保會員進行健康管理，並根據每位會員身體狀況制定出了個性化保健計劃。所以，我們應該注意以下三點。第一，重視預防保健，把傳統的疾病保險向健康保險轉變。預防保健服務、健康教育能夠很好地預防由於不良生活習慣導致的慢性病和“富貴病”，從而不僅幫助參保會員保持健康的體魄，而且節約醫療開支、減少了管理式健康保險運作的成本。第二，建立門診基本保健醫生制度。這種全科醫生可以對參保會員的病情進行初步診斷，若是一般疾病可以就地進行治療，專科或者嚴重疾病可以讓患者在指導下到綜合醫院就診，如此避免了盲目投醫、小病大醫的問題，從而控制了道德風險和醫療費用。第三，引入健康管理理念。先收集會員個人健康資訊，包括家族病史和個人體檢報告，然後對相關資料進行分析，預測可能的疾病，最後，醫生監督改善會員的身體素質。

　　5.保險公司可參股醫療機構或採用醫療費用包乾模式。第一種形式是保險公司與醫療機構形成了利益共同體，能夠在根本上杜絕醫生在由於利益驅動而造成的道德風險，保險公司也能夠對醫療機構實施最嚴密的實時監控。第二種形式于PPO和EPO有異曲同工之處，即建立了一種利益共用的合作關係。這種形式下，對保險公司而言，醫療機構承擔了參保會員的健康風險，促使其能夠主觀能動的控制醫療費用，從而得到了效率最優化。對於醫療機構而言，這種合作形式既可以增加病人的數量，也可以提前得到保費的支付，減少了壞賬呆賬的比例。

　　6.加強對醫療機構和醫療服務提供者的審核與控制。我們可以借鑒美國管理保健型健康保險的模式。1對從醫者的資質、履歷、行醫記錄進行調查，要對服務方的資信有嚴格要求，最後挑選出高品質、有效率的醫療服務提供者。2根據醫保合作資訊數據庫，對醫藥的使用和醫療行為進行嚴格的審核和監督。3建立報銷制度，是醫療機構對其醫療服務的成本和品質負責。4制度服務品質改善計劃，督促醫療服務提供者不斷改進其醫療服務的品質和水準。