三年醫改階段性目標實現 惠及億萬民眾

《實施方案》確定了2009—2011年五項重點改革任務，即：加快推進基本醫療保障制度建設，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫療衛生服務體系，促進基本公共衛生服務逐步均等化，推進公立醫院改革試點。根據各地各部門改革進展情況綜合分析判斷，五項重點改革任務全面完成，實現了預期目標。

（一）全民基本醫保制度框架全面建成，“病有所醫”邁出了關鍵性步伐。全民基本醫療保障制度是基本醫療衛生制度的基礎和核心。經過三年改革，以職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）、新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）為主體，城鄉醫療救助制度為兜底，商業健康保險及其他多種形式醫療保險為補充的中國特色醫保制度體系初步形成，織起了世界上最大的基本醫療保障安全網，為城鄉居民“病有所醫”提供了制度保障。

1、基本醫療保障制度覆蓋全體城鄉居民。截至2011年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億人，比改革前增加了1.72億人，覆蓋率達到了95%以上，超過預定目標5個百分點。職工醫保參保人數達到2.52億人，2008-2011年中央財政共安排509億元重點解決了近800萬關閉破産企業退休人員和困難企業職工的參保問題，將領取失業保險金人員納入職工醫保。城鎮居民醫保全面推開，參保人數達到2.21億人，重點解決了城市中“一老一小”、大學生以及流動人口的參保問題。新農合參保人數達到8.32億人，增加1700萬人。

2、基本醫療保障水準大幅提升。城鎮居民醫保和新農合政府補助標準大幅提高，從2008年的每人每年80元提高到2011年的200元（2012年已提高到240元）。2009-2011年，全國各級財政共安排城鎮居民醫保和新農合補助資金4328億元，其中中央財政1732億元。城鎮居民醫保、新農合政策範圍內住院費用報銷比例逐步提高，分別從2008年的54%、48%均提高到2011年的70%左右。所有統籌地區職工醫保、城鎮居民醫保和新農合統籌基金最高支付限額都提高到了當地職工年平均工資、當地居民年可支配收入和全國農民每人平均純收入的6倍以上，且不低於5萬元，實際最高支付限額全國平均已分別達到24萬元、13萬元、7.98萬元。城鎮居民醫保、新農合保障範圍由住院延伸到門診，在98%的統籌地區建立了門診統籌，既保了大病，也兼顧了小病。

提高特殊大病保障水準試點，96.4%的縣提高了農村兒童白血病和先天性心臟病患者保障水準，困難家庭患兒看病費用實際補償比例從2008年的40%提高到70%—90%，近3萬名患兒從中受益。2011年又將終末期腎病、重性精神疾病等6類重大疾病納入試點範圍，超過20萬患者獲得補償，實際補償比均接近65%。2011年與2008年相比，城鎮居民醫保和新農合參保人員住院費用個人自付比例分別下降8個和23.9個百分點，困難群眾看不起病問題得到明顯緩解。

3、基本醫療保障管理服務不斷創新。為方便群眾就醫結算、規範醫療行為和放大基本醫保成效，各地在基本醫療保障管理服務創新方面進行了積極探索。一是推進即時結算。推廣就醫“一卡通”，發放社會保障卡1.99億張。職工醫保、城鎮居民醫保和新農合在統籌地區內普遍實現了醫藥費用即時結算。18個省份城鎮基本醫保實行了省內異地就醫聯網結算，部分省份開展了跨省“點對點”聯網或委託結算，減少群眾“跑腿”、墊資。二是推進支付方式改革。各地普遍開展按病種、按人頭和總額預付等支付制度改革，不斷強化醫保對醫療服務的監控作用，探索建立激勵與獎懲並重的有效約束機制。三是著力提高基本醫保統籌層次。職工醫保和城鎮居民醫保基本實現地（市）級統籌，部分省份實現省級統籌，增強了醫療保障的互助共濟能力。四是推進基本醫保制度城鄉統籌。全國5個省級區域、41個地市、162個縣（市、區）開展了城鄉醫療保險一體化探索。

4、醫療救助制度進一步健全。為了充分發揮醫療救助的“兜底”作用，讓更多的困難群眾得到就醫保障，改革以來，擴大了醫療救助的覆蓋人群，開始將低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群體納入保障範圍；全面開展了住院救助和門診救助，取消了醫療救助起付線。救助人數和標準大幅提高。2011年全國城鄉醫療救助總人次達8887萬，與2008年相比增長54%；救助資金支出186.6億元，增長158%。2009-2011年，全國各級財政共安排醫療救助資金376億元，其中中央財政約254億元。同時，推動醫療救助與慈善事業建立有效銜接機制。

商業健康保險得到積極發展。2011年共有近百家保險公司經營健康險業務，保費收入達到691.7億元，同口徑比2008年增長了39.4%。一些地方還積極推動商業保險參與各類基本醫保經辦管理，探索利用基本醫保基金購買商業保險，放大了基本醫保的保障效果。

（二）國家基本藥物制度初步建立，基層醫療衛生機構轉軌到新的運作機制。國家基本藥物制度是本次醫改的一大制度創新，以基本藥物制度撬動基層醫療衛生機構綜合改革並建立起新的運作機制，是強基層的治本之舉。經過三年攻難克堅、強力推動，國家基本藥物制度建設從無到有，初步建立，“以藥補醫”機制得到破除，群眾用藥負擔明顯減輕，基本藥物品質安全得到較好保障；基層醫療衛生機構綜合改革基本完成，開始轉軌到維護公益性、調動積極性、保障可持續的新機制。

1、基本藥物零差率銷售實現全覆蓋。2009年8月，國家發佈了《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》，遴選確定了307種基本藥物。各地根據當地實際和群眾用藥習慣，又增補了部分品種，平均增加210種，基本滿足了群眾在基層用藥需求。為有效遏制基層藥價虛高現象，建立了新的基本藥物採購機制，按照新辦法實施招標採購和取消藥品加成，基本藥物價格比制度實施前平均降幅30%左右。為確保基本藥物品質安全，實施了基本藥物全品種覆蓋抽驗和電子監管，對所有中標企業進行動態監控，藥品品質安全保障得到明顯提高。2011年7月底基本藥物零差率銷售在政府辦的基層醫療衛生機構已經全面覆蓋，提前實現改革目標。與此同時，有序推進基本藥物制度向村衛生室和非政府辦基層醫療衛生機構延伸。基本藥物制度在基層醫療衛生機構的全面實施，大幅降低了基層群眾的用藥負擔，逐步規範了基層醫務人員用藥行為，結束了基層醫療衛生機構幾十年“以藥補醫”的歷史。

2、基層醫療衛生機構建立了新的運作機制。在落實基本藥物制度的同時，各地同步推進基層醫療衛生機構綜合改革，2011年底基本完成改革任務，建立起了五大運作新機制。一是建立起公益性的管理體制。明確政府辦基層醫療衛生機構為公益性事業單位，基本實現每個鄉鎮有一家政府辦衛生院，主要職責是為群眾提供公共衛生和基本醫療服務，基本建設、設備購置由財政予以保障，人員和運作經費多渠道保障。為充實和穩定基層人才隊伍，普遍開展人員核編定崗工作，鄉鎮衛生院按農業戶籍人口1‰左右核定，城市社區衛生服務中心也相應制定了編制。截至2011年底，全國基層醫療衛生人員核編總數達到了150多萬，比改革前增加了63萬多。二是建立起競爭性的用人機制。推進人事制度改革，破除身份界限，實施“按需設崗、按崗聘用、競聘上崗、合同管理”的崗位管理制度，逐步建立“能上能下、能進能出” 的用人新機制。對不具備從醫資質的人員，進行合理分流，優化隊伍結構。截至2011年底，安置落聘人員71655人，清理清退不符合條件人員47994人。三是建立起激勵性的分配機制。建立了以服務數量、品質、效果以及居民滿意度為核心的基層醫療衛生機構考核機制，考核結果與經費補助掛鉤，與個人收入掛鉤。全面推行績效工資制度，堅持多勞多得、優績優酬，績效工資分配重點向一線人員、業務骨幹傾斜，提高獎勵性績效工資比例，適當拉開收入差距，形成有激勵、有約束的內部競爭機制。改革前後相比，基層醫務人員每人平均工資水準普遍得到提高。四是建立起規範性的藥品採購機制。2010年11月，國務院出臺了《建立和規範政府辦基層醫療衛生機構基本藥物採購機制的指導意見》，推出了招生産企業、招採合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監控等六方面創新舉措。這不僅僅是採購模式的變化，也是對藥品生産流通秩序、藥品供應配送模式、政府監管模式的一場深刻變革。各地嚴格按照新的藥品採購辦法要求，規範藥品招標採購秩序，大幅降低了基層藥價。五是建立起長效性的補償機制。將基層醫療衛生機構的收入明確為依靠財政投入和醫療服務收入兩個渠道，對經常性收支差額部分由政府按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法足額補助。目前，這項政策基本得到落實，保障了基層醫療衛生機構的正常運轉。為解除基層醫療衛生機構長期發展的後顧之憂，國務院出臺了《關於清理化解基層醫療衛生機構債務的意見》，保障基本藥物制度和基層醫療衛生機構綜合改革順利推進。基層醫療衛生機構以政府投入和醫保支付等為主的補償渠道初步形成。據10個省調查數據，改革後財政和醫保對基層醫療衛生機構收入的補償比例平均達到72%，比改革前提高了22個百分點。

（三）覆蓋城鄉的基層醫療衛生服務體系面貌煥然一新，服務能力大幅提升。經過三年的建設，醫療衛生資源配置更加合理，促進了結構調整，覆蓋城鄉的基層醫療衛生服務網路基本建成，基層醫療衛生服務“軟硬體”都得到明顯加強，在國家整個醫療衛生服務體系中的“軟肋”狀況已初步改變，特別是老少邊窮地區和農村醫療衛生資源不足的矛盾得到有效緩解，基層的“網底”功能開始顯現，人民群眾看病就醫方便、可及程度得到明顯改善。

1、基層醫療衛生服務網路基本建成。改革這三年是基層醫療衛生服務體系投入最多、建設規模最大、條件改善最明顯的時期。在農村，三年來，中央投資430億元，支援了2233所縣級醫院（含縣級中醫院）、6200多所中心鄉鎮衛生院、2.5萬多所村衛生室的建設，投入160多億元用於縣鄉村三級醫療衛生機構設備購置，並且重點投向中西部地區和邊遠地區的農村。以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網路逐步健全，基本實現村村都有衛生室、鄉鄉都有衛生院、每個縣都有達標縣級醫院的目標。在城市，中央投入41.5億元，支援了2382所社區衛生服務中心建設，城市社區衛生服務體系進一步完善，可及性不斷提高。

2、以全科醫生為重點的基層人才隊伍建設逐步加強。建立全科醫生制度，是本次醫改在全國層面推行的一項全新制度，對於提高基層醫療衛生服務水準、促進醫療衛生服務模式轉變意義十分重大。2011年7月，國務院頒布《關於建立全科醫生制度的指導意見》，明確了全科醫生制度框架和主要任務，要求到2012年每個城市社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院都有合格的全科醫生。制度實施以來，啟動全科醫生培養基地建設專項規劃，首批支援127個基地建設，安排3.6萬多名基層機構在崗人員進行了全科醫生轉崗培訓。為中西部鄉鎮衛生院招收定向免費醫學生1萬多名，主要進行全科醫學教育。家庭醫生簽約服務模式探索推廣，目前已有41.5%的城市在轄區內推行社區全科醫生團隊服務和家庭簽約醫生服務。此外，為中西部地區招聘鄉鎮衛生院執業醫師2萬多人，累計為鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務機構和村衛生室分別開展培訓達194.3萬人次、117.9萬人次和324.7萬人次。同時，大力開展長期對口協作、對口支援，吸引人才走訪基層。通過三年改革，在基礎設施等硬體建設明顯加強的基礎上，全科醫生制度的大力推進，促進了基層醫療衛生機構人才隊伍等軟體水準的不斷改善，進而有效提升了基層醫療衛生服務體系的服務能力和水準，使人民群眾對基層醫療機構的信任度增強，“小病在基層、大病去醫院”的就醫新觀念逐步形成。

3、基層醫療衛生機構服務模式開始轉變。這次醫改進一步明確了基層醫療衛生機構提供基本醫療服務和基本公共衛生服務的功能定位，逐步使基層醫療衛生機構服務功能開始從“重治輕防”向“預防為主、防治並重”轉變，從提供專科服務為主轉變到專科和全科診療並重，從與大醫院無序競爭轉變到分級診療、分工協作、有序就醫，從坐堂行醫轉變到到府服務、主動服務。為促進上述轉變，政府在財政資金上給予充分保障，在人員編制上充實隊伍特別是公共衛生專業人員得到明顯加強，由原來每個機構1-2人增加到4-5人。許多村醫有一半的時間從事公共衛生服務。服務模式的轉變，將有效促使基層醫療衛生機構回歸到應有的功能定位，推動基層醫療衛生事業朝著科學健康的方向發展。

（四）基本公共衛生服務深入開展，均等化水準明顯提高。促進基本公共衛生服務逐步均等化，是貫徹落實預防為主方針、全面增強全民族健康素質的重大舉措和具體行動。三年來，基本公共衛生服務覆蓋面不斷擴大，重大公共衛生服務項目任務超額完成，嚴重危害人民群眾健康的重大傳染病防治明顯加強，有力地推動了衛生發展模式從重疾病治療向全面健康管理轉變，對保障群眾不生病、少生病正在發揮出積極的效應。

1、基本公共衛生服務均等化水準明顯提高。國家根據公共衛生服務需要和財政承受能力等，在全國城鄉實施10類基本公共衛生服務項目，包括：建立居民健康檔案，健康教育，預防接種，傳染病防治，高血壓、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，兒童保健，孕産婦保健，老年人保健和衛生監督協管（2011年新增項目），對危害人民群眾健康的公共衛生問題進行有效干預。各級政府全面履行職能，投入基本公共衛生服務的經費標準城鄉統一、逐年提高，從2009年全國每人平均15元提高到2011年的25元。2009-2011年，中央財政共安排基本公共衛生服務經費395億元。穩步實施擴大國家免疫規劃項目，累計對適齡兒童接種疫苗10.85億劑次，常規免疫規劃接種率繼續保持在90%以上。高血壓和糖尿病患者健康管理人數分別達到6128萬和1667萬，建檔率達到68.8%。建立重性精神疾病患者健康檔案並開展隨訪管理278.6 萬人。孕産婦、0-6歲兒童、65歲以上老年人體檢人數分別達1614.3萬人、8116.4萬人、1.1億人。中央財政支援地方病防治項目3.52億元，積極開展碘缺乏病、地方性氟中毒、地方性砷中毒、大骨節病、克山病等重點地方病防治監測、健康教育、能力建設等。

2、重大公共衛生服務項目惠及億萬群眾。國家和各地區針對重大疾病和重點人群健康問題，制定和實施重大公共衛生服務項目，加強預防和處置。三年來，各類重大公共衛生服務項目累計覆蓋近2億人。其中，免費為6832萬名15歲以下人群補種B型肝炎疫苗，加速了我國B型肝炎控制進程。免費為109余萬貧困白內障患者實施復明手術，改變了患者的人生。對2726多萬農村孕産婦住院分娩提供補助，農村住院分娩率達到98.1%，超額完成目標。免費為1169萬、146萬農村適齡婦女分別開展宮頸癌、乳腺癌檢查，免費為2356萬農村育齡婦女補服葉酸，對 8144名艾滋病病毒感染孕産婦分娩實施干預措施。為燃煤型污染氟中毒病區168.9萬農戶改爐改灶，建設1401萬戶農村無害化衛生廁所。

3、公共衛生服務能力有效提升。三年來，中央財政投資156億多元提高專業公共衛生機構服務能力，支援2150個縣級衛生監督機構、544個精神衛生專業機構、802個縣級急救機構和2262個縣鄉計生服務站建設，支援2234個中西部地區縣級衛生監督機構和2272個縣級婦幼保健機構設備購置。同時，採取有效措施，增強基層醫療衛生機構開展基本公共衛生服務功能和主體地位。

（五）公立醫院改革試點有序推進，積累了有益經驗。公立醫院是我國醫療服務體系的主體，醫藥衛生事業發展中的許多問題反映在公立醫院，公立醫院改革是醫改的重點和難點，三年改革任務主要是推進試點，探索改革路子。三年來，在17個國家試點城市、37個省級試點城市、超過2000家公立醫院，開展了改革試點。堅持上下聯動、內增活力、外加推力的原則，探索政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開的具體實現形式，全面推行便民惠民措施，改革試點取得積極進展。

1、體制機制創新探索積極推進。一是改革治理機制。完善對公立醫院的激勵約束機制，試點城市圍繞合理劃分政府與醫院管理者責權、完善院長選任標準、建立健全對院長的激勵約束機制等方面，積極探索建立理事會等多種形式的醫院法人治理結構。二是改革補償機制。試點城市通過降低或取消藥品加成、剝離醫院藥房以及實行醫藥收支兩條線管理等途徑，探索醫藥分開。同時，加大財政投入，調整醫藥價格，改革醫保支付方式等措施，對公立醫院進行多渠道補償。三是積極探索公立醫院“管辦分開”體制改革的有效實現形式。一些試點城市採用了大衛生體制下的管辦分開，也有一些試點城市在衛生行政部門外設立辦醫機構。四是改革監管機制。通過設立專門機構、完善監管制度建設、創新監管手段、多方參與監管等措施，強化政府全行業監管職能。五是改革人事和完善分配機制。試點城市積極完善編制管理辦法，探索實行按需設崗、按崗聘用、合同管理、能上能下、能進能出的人事管理制度。同時，不斷完善收入分配激勵機制，調動醫務人員積極性。同步推進醫療衛生資源優化配置，84.2%的地級市制定了區域衛生規劃，86.3%的地級市制定了區域醫療機構設置規劃，不斷完善醫療服務體系。

2、便民惠民措施全面推行。各地建立了預約診療制度和分時段就診制度，開展雙休日和節假日門診，190個縣開展了醫師多點執業，方便群眾就醫。所有三級醫院和82%的二級醫院開展了優質護理服務。積極創新服務模式，49.2%的公立醫院（3467家）的2.5萬個臨床科室開展了臨床路徑管理，77.5%的二級及以上公立醫院參與同級醫療機構檢查結果互認。城市大醫院“三長一短”（候診時間長、交費時間長、取藥時間長，看病時間短）問題逐步緩解，群眾看病就醫感受有了較大改善，促進了醫患關係的和諧。

3、多元辦醫格局加快推進。2010年11月，國務院頒布《關於進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》，明確提出了加快推動社會辦醫的指導思想和政策措施。各地各有關部門認真落實文件精神，清理、修改涉及非公立醫療機構準入、執業、監管等方面的文件，許多地方出臺了鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的實施細則和配套文件，在將民營醫院納入醫保定點和國家臨床重點專科建設支援等方面取得了積極進展。2011年，新增非公立醫療機構1.3萬多個；非公立醫療機構床位數達到52.06萬張，佔總床位數的12.7%，較2010年底上升約3個百分點。一些省份非公立醫療機構床位數達到本省總床位數的15%以上。

總體看，三年醫改起步穩健、進展順利，取得了重要階段性成果和明顯成效。全民基本醫保初步實現，基層服務能力明顯加強，基本醫療衛生制度建設取得重大進展，基本醫療衛生服務的可及性、公平性顯著提高。特別是基層醫改實現了“四提高、一降低”的顯著成效，即城鄉居民基本醫療保障水準明顯提高，基本公共衛生服務均等化水準明顯提高，基層醫療衛生服務能力明顯提高，基層醫療衛生機構服務效率明顯提高，基本藥物價格明顯降低。人民群眾得到了很大的實惠，對醫改普遍比較滿意。國際社會也給予積極評價，世界衛生組織報告認為，中國醫改五項重點工作的主題，將引領中國衛生體系朝著正確的方向前進；世界銀行認為，為13億人解決醫保問題非常重要，中國在這方面走在了世界前面；世界著名醫學雜誌《柳葉刀》認為，中國醫改的目標和總體戰略是值得效倣的，中國在為全民提供平價且公平的基本醫療服務方面已經取得了巨大成就。實踐證明，改革方向正確、路徑清晰、措施得力、成效巨大，有力推動了民生保障和改善，加強了社會事業建設，促進了社會和諧和公平正義。經過三年努力，個人衛生支出佔衛生總費用的比重由2008年的40.2%下降到2010年的35.5%，預計2011年繼續下降，看病難、看病貴問題有所緩解；反映國家整體健康水準的一些重要指標明顯改善，孕産婦死亡率從34.2/10萬下降到26.1/10萬，嬰兒死亡率從14.9‰下降到12.1‰。全社會的改革共識進一步擴大、信心更加堅定，形成了黨和政府贏得了民心，人民群眾得到了實惠，醫務人員受到了鼓舞，衛生事業得到發展的多贏局面。

從更廣泛的意義看，醫改在經濟社會發展全局中的重要作用開始顯現。一方面，醫改在促進基本公共服務均等化、人事制度改革、收入分配結構調整以及政府職能轉變等方面進行了積極探索，為推進社會領域乃至更廣領域改革積累了經驗。另一方面，通過醫改，一定程度改善了城鄉居民消費預期，衛生需求得到釋放，衛生投資規模擴大，帶動了制藥、醫療器械以及健康照料、物流、資訊化等相關産業發展，為應對國際金融危機、擴大內需、促進經濟發展創造了好的條件。