新醫改需要化解特殊 矛盾的勇氣和智慧

三年醫改，是一場真正惠及民生、緩解城鄉居民疾病後顧之憂的龐大工程。如果説2009年醫改啟動時，疾病還如壓在城鄉居民身上的一座大山般不堪承受，那麼三年後，這種壓力應該承認確實減輕了不少。

一方面，政府推進醫改的決心之大、投入之多及相關制度建設之快可謂前所未有，原計劃投入醫改的資金是8500億元，實際投入卻大大超過1萬億；另一方面，無論是從三大醫療保障制度覆蓋95%的人口、醫療保障水準持續提升的客觀事實，還是從基本藥物制度的建立、公共衛生事業的發展等出發，都表明三年醫改確實取得了巨大成就。

然而，強調三年醫改取得巨大成就，並不等於醫改已經成功。

因為全民醫保還面臨著制度整合、管理與經辦統一、繼續提升補償水準並走向公平等重大任務，基本藥物制度與藥品流通體制還面臨著規範價格形成機制、藥品流通秩序及集中採購機制等重大任務，而醫療服務體系更是面臨著推進公立醫院改革、發展社會辦醫、培養全科醫生及鞏固基層衛生服務體系等艱巨任務。特別是公立醫院改革的滯後局面已經成為整個醫改的短板。

因此，雖然以往三年的醫改取得了階段性成果，完成了階段性任務，但它離城鄉居民真正解除疾病醫療的後顧之憂和一個公平的、有效率的、可持續的制度建設目標還有著相當的距離。

當前醫改所面臨的局面，可概括為六個方面：

一是普惠全民易，實質公平難。因為實質公平牽涉到制度安排與投入規模及資源配置的均衡性，幾乎涉及到醫療制度的每一個環節。

二是建立制度易，整合製度難。因為按照醫療保險制度應遵循的大數法則與互助共濟要求，原有職工、城鎮居民、農村居民間的不同保險制度，必須朝著全民統一的醫療保險方向發展。這涉及資源配置與待遇調整，以及管理體制與經辦機制等，將觸及更多的部門利益與階層利益。

三是加大投入易，提高效率難。近三年國家投向醫改的資金、投入的規模不可謂不大，但這筆投入的效率尚不如人意，大量資金被醫療服務機構、醫藥流通部門分割。此外，三大醫保制度的分割也造成大量重復參保現象，許多地方存在的雙重經辦機制，造成了很大的浪費。

四是單項推進易，多項協同難。僅有醫療保險覆蓋面的擴展，沒有實現公立醫院與醫藥流通領域同步改革，參保人的疾病醫療代價仍然高昂，下一階段醫改必須將滯後的公立醫院改革、醫藥流通領域改革加速推進。

五是硬體建設易，軟體建設難。不少醫療機構的硬體設施已有了很大改善，鄉鎮衛生院更因合作醫療而大受其益，但醫療人員特別是全科醫生、護理人員明顯不足，欠發達地區、廣大鄉村更是極度短缺，醫療資訊系統建設滯後，醫療費用支付方式滯後，醫保政策不盡合理等，所有這些軟體均亟待改善。

六是滿足一般參保的要求易，解決特殊群體的困難難。一般參保人只要有適當的醫保就可以解除疾病醫療後的顧之憂，但是，要真正解決好重特大疾病、罕見病、老年病、慢性病患者和困難家庭患者，以及老少邊窮地區居民的疾病後顧之憂卻不那麼容易。

我國的醫改確實已進入了深水區，它不僅需要儘快打破體制性、機制性障礙，還需要有整合製度、縮小差距、化解特殊矛盾的勇氣與智慧。正是在這樣的背景下，新四年醫改特別需要在體制改革與機制創新方面下功夫。

在醫療保險方面，我們不能再抱著城鄉分割、部門分割的傳統不放，必須進一步理順管理體制、推進制度整合、統一經辦機制。

同時，改進醫保支付制度，探索重特大疾病保障辦法，完善醫療救助，還要避免經辦機制走多元並舉特別是讓商業保險公司直接介入經辦服務的彎路。

在基本藥物制度方面，有必要擴大範圍、完善目錄，特別是需要規範採購機制，真正消除藥價虛高、惡性競爭等現象，堅決杜絕藥品流通領域中的腐敗現象。

在醫療服務體系方面，更應當將公立醫院的改革擺到首位，真正根治醫藥合謀的惡疾，恢復公立醫院的公益性，同時還要大力促進非公立醫療機構的發展。

我們可以預期，在前三年較為紮實的基礎上，後四年的改革深化將有更加明確的目標、路徑與更可行的行動方案，只要各級政府繼續重視並加大投入，相關部門摒棄部門利益，改革如不出現重大挫折，我們應對未來充滿信心。

（作者鄭功成 中國人民大學教授）