從基本入手從基層做起 新機制帶來真實惠

以實施基本藥物制度為抓手，徹底破除“以藥補醫”舊機制，建立運作新機制，基層醫藥衛生體制發生了根本性的變化，人民群眾從新機制中得到了真實惠

新一輪醫改結合中國國情提出了“保基本、強基層、建機制”的基本原則，堅持從基本入手、從基層做起，注重制度創新，重塑基層運作新機制，成為本輪醫改的最大亮點之一。它使得醫療衛生資源配置更加合理，基層“網底”功能開始顯現，人民群眾看病就醫方便、可及程度得到明顯改善

醫改首次明確政府在提供均等化公共衛生服務方面的公共籌資責任，這是實現全體人民共用改革成果的關鍵步驟，對於縮小地區之間、城鄉之間以及人群之間的健康差距，促進社會公平正義具有重大意義

以基層醫改為突破口，把整個醫改引向深入，是統籌考慮各方面因素後作出的戰略選擇。實踐證明，基層醫改的制度創新和機制創新，是新一輪醫改第一階段最大的亮點。以實施基本藥物制度為抓手，徹底破除“以藥補醫”舊機制，建立運作新機制，基層醫藥衛生體制發生了根本性的變化，人民群眾從新機制中得到了真實惠。

基層醫改的成功突破，對醫改全局産生了重要影響，為探索破解世界性民生難題的中國式道路開了好頭。

創新基本醫療衛生制度作為公共産品向全民提供

制度創新和科學的頂層設計是醫改得以順利推進的基點。把基本醫療衛生制度作為公共品向全民提供，是基於基本醫療衛生服務內在屬性和社會主義和諧社會建設目標的正確方向選擇，是一項重大政治決策。政府保基本，就要合理區分基本與非基本。3年醫改實踐，著眼于提高全民健康水準，維護群眾基本健康權益，保障廣大人民群眾的基本醫療衛生需求，初步建立了廣覆蓋、可持續的基本醫療衛生制度框架。

全民基本醫保制度基本建立。我國用較短的時間編織了世界上最大的全民醫保網，既獲得了國際社會的普遍稱讚，也在我國幾千年的歷史上首次使“病有所醫”的宏願和夢想成為現實。世界衛生組織等國際機構發表研究報告指出，中國職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三種基本醫保計劃，在覆蓋人數、服務範圍和自付比例三個維度上，均取得了不同程度的成效。有媒體認為，全民醫保體系的建立，通過再分配增加了低收入者的實際收入，從而提升了社會公平，減輕了貧富分化，緩和了社會矛盾，支援了合理的社會流動，有利於推進城鎮化進程。

基本公共衛生服務均等化制度首次確立。美國國際戰略研究中心等多份國際組織的研究報告都指出，中國正面臨人口發展和疾病圖譜變化的轉型，政府非常正確地把有效預防傳染病和控制慢性非傳染性疾病作為改革的優先領域，而且致力於消除城鄉和地區之間的差異性。北京大學孟慶躍教授等指出，醫改首次明確了政府在提供均等化公共衛生服務方面的公共籌資責任，這是建國以來貫徹落實預防為主衛生工作方針的重大舉措，是實現全體人民共用改革成果的關鍵步驟，對於縮小地區之間、城鄉之間以及人群之間的健康差距，促進社會公平正義具有重大意義。

國家基本藥物制度成功破局。國際經合組織等研究報告指出，國家基本藥物制度是中國醫改的一項優先改革方案，皆在確保所有公立基層醫療衛生機構均能免費或低價向患者提供基本藥物。這是一項重大制度創新，對中國醫改具有決定性作用。中國工程院院士鐘南山等指出，基本藥物制度在基層成功破局，就像一個啟動因子撬動了整個醫改，首先“撬”回了公立基層醫療衛生機構的公益性。隨著其實施範圍的擴大，還將進一步對藥品市場份額和醫療機構的籌資産生重大影響。

健全基層衛生服務體系健康守門人作用開始顯現

針對醫療衛生體系的最“短板”，醫改明確提出要“強基層”。中國工程院院士曾益新等指出，醫改3年來，國家對基層醫療衛生服務體系硬體建設投入力度前所未有，還首次針對基層醫療衛生隊伍建設制定專門規劃，並對全科醫生的培養、執業和激勵作出制度性規定。這一系列重大改革措施和制度創新，是具有歷史性和革命性的事件，使醫療衛生資源配置更加合理，基層的“網底”功能開始顯現，人民群眾看病就醫方便、可及程度得到明顯改善。

（一）基層醫療衛生機構基本硬體條件顯著改善，面貌煥然一新。3年中央投資590多億元，支援了2233所縣級醫院（含縣級中醫院）、6200多所中心鄉鎮衛生院、2.5萬多所村衛生室的建設，以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網路逐步健全，已基本實現村村都有衛生室、鄉鄉都有衛生院、每個縣都有達標縣級醫院的目標。

（二）基層衛生人才隊伍建設逐步加強，技術水準得到提升。醫改3年來，共安排3.6萬多名基層在崗人員參加全科醫生轉崗培訓，為中西部鄉鎮衛生院招收定向免費醫學生1萬多名，有效提升了基層醫療衛生人才隊伍“軟體”水準。湖南省長沙市道林衛生院李好武稱，以前自己並不掌握心肺復蘇、洗胃、插胃管等技術，經過轉崗培訓掌握這些技能後，剛回衛生院就搶救了兩個農藥中毒的病人，得到了當地農民的認可。由於有了常見病多發病處置的理論知識和臨床技能的支援，居民對基層全科醫生更加信任。

（三）全科醫生制度建設進一步加快，服務模式開始轉變。隨著改革的深入推進，基層醫療衛生服務內容由重醫輕防轉向預防為主、防治並重，服務手段由追求複雜、高端化轉向適宜技術、適宜設備和基本藥物，服務方式由傳統的坐堂行醫轉向到府服務、主動服務、巡迴醫療。北京、上海、天津等地積極探索全科醫生家庭簽約服務模式，健康“守門人”作用開始顯現。家住河南省鄭州市經七路的八旬獨居老人孫桂蘭，自從認識“片醫”牛磊萍後，再也不用擔心看病吃藥的事了。牛磊萍一週至少登門看望兩次，老人的藥瓶裏還剩有幾片藥，她都瞭如指掌。社區衛生服務中心還為老人安裝了呼叫器，老人一按鈴，“片醫”就到府。

創新基層運作新機制“以藥補醫”舊機制得以破除

制度創新不僅包括制度設計，還包括制度轉型。“以藥補醫”舊機制是造成醫療衛生事業公益性缺失的根本原因，是引發各種問題的體制、機制性根源。基層醫療機構直接面向廣大人民群眾，在基層首先破除“以藥補醫”機制，可以讓人民群眾儘快得到實惠。各地在基層醫改實踐中，把增投入和建機制結合起來，實施綜合改革，在基層機構建立起了既能體現公益性、又有利於提高服務效率的運作新機制———

建立公益性的管理體制，明確基層機構公益性質。明確政府辦基層醫療衛生機構為公益性事業單位，基本實現每個鄉鎮有一家政府辦衛生院，主要職責是為群眾提供公共衛生和基本醫療服務，基本建設、設備購置由財政予以保障，人員和運作經費多渠道保障。為充實和穩定基層人才隊伍，普遍開展人員核編定崗工作，鄉鎮衛生院按農業戶籍人口1‰左右核定，城市社區衛生服務中心也相應制定了編制。

建立競爭性的用人機制，優化基層人才隊伍結構。推進人事制度改革，破除身份界限，實施“按需設崗、按崗聘用、競聘上崗、合同管理”的崗位管理制度，逐步建立“能上能下、能進能出”的用人新機制。對不具備從醫資質的人員，進行合理分流，優化隊伍結構。

建立激勵性的分配機制，調動醫務人員積極性。建立了以服務數量、品質、效果以及居民滿意度為核心的基層醫療衛生機構考核機制，考核結果與經費補助掛鉤，與個人收入掛鉤。全面推行績效工資制度，堅持多勞多得、優績優酬，績效工資分配重點向一線人員、業務骨幹傾斜，提高獎勵性績效工資比例，適當拉開收入差距，形成有激勵、有約束的內部競爭機制。與改革前相比，基層醫務人員每人平均工資水準普遍得到提高。

建立規範性的藥品採購機制，保障基本藥物制度順利實施。2010年11月，國務院出臺《建立和規範政府辦基層醫療衛生機構基本藥物採購機制的指導意見》，推出了招生産企業、招採合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監控等六方面創新舉措。這不僅僅是採購模式的變化，也是對藥品生産流通秩序、藥品供應配送模式、政府監管模式的一場深刻變革。

建立長效性的補償機制，保證基層機構健康發展。將基層醫療衛生機構的收入明確為依靠財政投入和醫療服務收入兩個渠道，對經常性收支差額部分由政府按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法足額補助。這項政策已基本得到落實，保障了基層醫療衛生機構的正常運轉。

基層醫改政策效應疊加老百姓從新機制中得到真實惠

從百姓基本需求出發，首先改革薄弱環節———基本、基層。從基本入手，從基層做起，阻力小、見效快。政策效應綜合疊加，3年改革取得了“四提高一降低”的明顯成果———

全民基本醫療保障水準明顯提高。三項基本醫療保險參加人數超過13億，參保率達到95%左右，每人平均籌資水準和報銷比例大幅提高，支付方式改革使老百姓得到更大實惠。家住新疆哈密市的沈翠蘭老人5年前患上腦梗塞，這幾年到大醫院看病前後花了六七萬元。2011年11月，沈翠蘭又發病了，聽説參加新農合的農牧民在鄉鎮衛生院住院不用花錢，特意趕來詢問，還擔心不是真免費，又賣了一隻羊，帶了點錢，結果住院費用全免。沈翠蘭得益於哈密市的新農合支付方式改革，即新農合基金對參合農牧民在定點鄉鎮衛生院按“中心衛生院每床日130元、一般衛生院每床日110元”給予定額補助。參合農牧民在鄉鎮衛生院住院時，免收住院押金，住院期間接受的任何檢查、化驗、治療、用藥等均不收取任何費用，出院時憑新農合“一卡通”辦理出院手續即可。

公共衛生服務均等化水準明顯提高。10大類41項國家基本公共衛生服務、7大類重大公共衛生服務項目，免費或以補助的方式向全體城鄉居民提供，重點向農村傾斜。政府投入標準城鄉統一，每人平均基本公共衛生服務經費標準由2009年的15元增加到2011年的25元。重慶市積極探索基本公共衛生服務經費分配方式和激勵機制，採用政府購買服務的方式，將基本公共衛生補助對醫療機構直補轉化成面向農民和農村重點群體的健康服務卡。九龍坡區72歲的梁時林老人就屬於重慶市公共衛生服務的重點人群。點擊九龍坡區公共衛生服務系統的相關網頁，可以看見其責任醫生黃維勇給他的開藥記錄以及健康檔案的所有資訊。還有很多老百姓像梁時林一樣享受著“3卡2券7項目”的免費大公共衛生服務包。

基層醫療衛生服務能力明顯提高。經過3年的軟硬體建設，基層醫療衛生服務在國家整個醫療衛生服務體系中的“軟肋”狀況已初步改變，老百姓在家門口可以得到安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。在山西省晉城市陵川縣余家溝村，幾年前，村衛生室還是普通的民房，室內簡陋得只有“老三樣”：溫度計、血壓計和聽診器，大夫多是赤腳醫生。如今政府投資近7萬元新建的標準村衛生室，60平方米的漂亮磚房，冰箱、藥品櫃、消毒鍋等一應俱全。

基層醫療衛生機構綜合改革，初步建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的新機制。安徽省醫改3年，公開選拔鄉鎮衛生院院長、社區衛生服務中心主任1629人，全省108個縣（市、區）基層醫療衛生機構競聘上崗49,060人，其中近1.4萬名有資質、有學歷的編外人員通過競聘上崗，納入編制管理；分流了2.1萬多名無資格、無職稱、長期在編不在崗人員；充實了1萬多名醫學專業大中專畢業生，專業技術人員比例上升到87.2%以上。

基本藥物價格明顯下降。所有政府辦基層醫療衛生機構全部配備使用基本藥物，實行零差率銷售。基層醫療衛生機構“以藥補醫”機制得到破除，基本藥物實際銷售價比改革前平均下降30%，基層群眾用藥負擔明顯下降。重慶市渝中區30多歲的朱勇對此變化深有體會。他的妻子因患慢性闌尾炎去了大醫院，醫生給開了400多元的藥。朱勇心裏納悶兒，覺得這藥太貴。之後，他拿著方子回到社區衛生服務中心諮詢醫生，醫生告訴他，同樣的藥在社區只需59元。從此，朱勇及其家人看病都是先到社區衛生服務中心。（記者 黃天香 任麗梅）