制度創新 讓基層醫療機構回歸公益

“我家不在這個社區，但平常看病都願意到這兒來，這裡看病掛號自己就花一元錢，醫生態度也好，熱情、平易近人，我認可他們呀。”在江蘇省鎮江市京口區建設路社區衛生服務中心大廳的樓梯旁，72歲的孫老師接受了記者的採訪。

孫老師告訴記者，她患有高血壓，家旁邊也有大醫院，但那裏看病掛號自己要花四元五角錢，藥也比社區的貴，所以她就來了個捨近求遠。“我剛從蘇州掃墓回來，一下車就來這裡了。”孫老師笑著説。

“患者真的滿意這裡的服務嗎？”面對記者的提問，社區衛生中心主任王煒回答説：“我們原來是二級醫院，醫改後轉為社區服務中心。現在做好基本醫療服務就行了，不用愁怎麼掙錢，政府全包了。去年財政給我們的撥款有400多萬元，我們沒理由不讓病人滿意。”

的確，基層醫療衛生服務機構直接面向廣大人民群眾，在整個醫療衛生服務體系中發揮著至關重要的作用。目前，通過基層綜合改革，全國的基層公立醫療機構已經建立了公益性的管理體制、長效性的補償機制、競爭性的用人機制和激勵性的分配機制以及規範性的藥品採購機制。這些新機制的建立，不僅讓基層醫療機構結束了“以藥補醫”的歷史，也讓其有了活力，使廣大人民群眾享受到安全、有效、方便、價廉的服務。

全面建立起公益性管理體制

此次醫改的理念是把基本醫療衛生制度作為公共産品向全民提供，那麼政府就要舉辦基層醫療衛生機構為群眾提供基本公共衛生服務和基本醫療服務。

“高郵市將原分佈在農村的6所民辦鄉鎮衛生院進行回購和資産重組，這樣全市每個建制的鎮都有一所政府主辦的鄉鎮衛生院。”江蘇省高郵市委書記丁一告訴記者，高郵市採取的回購措施正是為了落實基層醫療衛生機構公益性的辦醫方向和管理體制。

新醫改啟動後，江蘇省吳江市政府確定每萬人口配備18名衛生技術人員的編制，實現每個街道（社區）都有政府主辦的1個鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心），政府在每個行政村或每3000人口～5000人口配備1個社區衛生服務站。新建或改建居民區時，政府對社區衛生服務設施與居民住宅同步規劃、同步建設、同步投入使用。與此同時，政府安排專項資金，對基層醫療衛生機構的基本建設、設備購置、人員經費、公共衛生服務業務經費、人才培訓和招聘支出等方面的費用予以補償。

“基層醫療衛生機構的公益性體現的就是政府辦和政府管。”吳江市副市長梁一波對記者表示，2011年吳江市在基本建設、設備購置的專項補助達1500萬元，公共衛生服務業務經費達到每人70元，對基層醫療衛生機構的衛生人員每人平均補償8.1萬元、村醫每人平均補償3.5萬元。目前，財政對基層醫療衛生機構的投入年增長率達35%以上，實現了“15分鐘健康服務圈”的到位，方便了百姓就醫。

“我們區的公共衛生與社區醫療衛生事業單位的績效工資平均水準與教師持平。”湖南省岳陽市岳陽樓區衛生局長楊曉明告訴記者，現在社區衛生服務中心人員和經費已納入區財政全額預算，機構建設經費、設備添置費也納入區財政統籌安排。近3年，岳陽樓區財政對社區衛生的補助達到4000多萬元。

此外，為了建立有效的收支兩條線管理機制，岳陽樓區還建立了社區衛生服務財務管理中心，對全區的社區衛生服務中心採取“收支分離、集中核算、兩級預算、衛生實施、財政監督”的模式進行統一預算和管理。記者了解到，湖南省已有82%的縣市區成立了基層醫療衛生機構財務集中核算中心，實行“收支分離、集中核算、績效考核、財政監督”的新型財務管理模式。

記者了解到，為了建立“維護公益性、調動積極性、保障可持續”的基層公立醫療衛生機構運作新機制，醫改3年來，全國各地加大財政支援基層醫療衛生機構實施基本藥物制度、綜合改革及績效工資的資金支援力度，如江蘇省達到60.8億元，湖南省達到14.24億元，同時，全省110個縣（市區）實行了財務集中核算管理；而在基本建設資金和設備購置資金上，江蘇省達86.87億元，湖南省達到87.34億元。此外，在編制上也根據基層醫療衛生機構服務功能和實際工作量核編定崗，如湖南省全省核定基層醫療衛生機構編制80,011名，而全國有2788個縣（市、區）已完成編制核定，共核定編制數114萬多名，比改革前增加了29.9%。

隨著全國基層醫療衛生機構長效性補償機制的建立，基層醫務人員月均工資增加了600元左右，15個省份基層醫務人員收入達到或超過當地公務員水準。江蘇省高郵市對村衛生室的財政補助已達到每人平均兩萬元，全市村醫都參加了城鎮職工養老保險。

如今，全國基層醫療衛生機構都建立了公益性管理體制，為基本醫療服務的公平可及，為均等公共衛生服務的推進提供了制度性保障。

競爭性激勵性的新機制調動了積極性

“我就是競聘上崗的。我的目標就是做好基本醫療衛生和公共衛生服務。”

江蘇省揚州市高郵郭集鎮衛生院院長吳寶榮告訴記者，他工作的主要精力是放在提升醫療衛生服務品質和改善服務上，他與衛生局長是簽了“任期目標責任書”的。

的確，改革不僅需要加大政府的財政投入，同時也要建立新的機制，調動基層公立醫療機構的工作積極性。“政府辦政府管並不意味著‘大鍋飯’。”江蘇省揚州市副市長董玉海告訴記者，在基層公立醫療機構的綜合改革中，揚州市首先建立競爭性的用人機制。公開選拔了19名鄉鎮衛生院院長和4名社區衛生服務中心主任，全市1189人競聘1112個工作崗位，所有聘用人員實行合同管理。其次，創新激勵性分配機制，引導基層醫療機構和醫療衛生服務人員轉變服務模式，提高服務能力，改善服務態度。

“我們現在的人事管理是定編定崗不定人，全員競爭上崗，實現了‘單位人’向‘社會人’的身份轉化。”湖南省寧鄉縣衛生局局長喻國軍表示，全縣鄉鎮衛生院核定了1532個事業編制，但這些編制只作為崗位設置、聘用人員以及核撥財政事業經費的依據。全體鄉鎮衛生院在編人員全部實行競爭上崗，所有聘用人員均與單位簽訂合同管理，落聘的人員採取“區域統籌調劑”，有5種方法進行分流安置。

“目前有的人在鄉鎮衛生院落聘後，就回到了村衛生室工作。”喻國軍説，競爭性的人事制度和激勵性的分配製度提高了鄉鎮衛生院的運作效率。2012年一季度鄉鎮衛生院入院、出院的診斷符合率由原來的80.2%提高到90.8%，處方合格率由75.5%提高到95.2%，群眾的滿意度普遍達到95.7%以上。

“我覺得這樣的機制很好，現在只要努力工作，年收入可以達到8萬多元，比過去強多了。”畢業于徐州醫學院的周承宇來自山東臨沂，他通過招聘的方式進入吳江市同裏鎮衛生院工作，目前正在準備參加全科醫師的考試。他告訴記者，競爭性的人事制度和激勵性的分配製度讓他覺得有了奔頭。

記者從國務院醫改辦獲悉，到2011年底，全國基層醫療衛生機構綜合改革基本完成，全部建立起了競爭性的人事制度和激勵性的分配製度，新機制使基層醫療機構運作效率明顯提高，基層醫療服務模式明顯轉變。如江蘇省95%以上的街道實行了網格化健康管理，97%以上的社區衛生服務中心開展了團隊服務。湖南省形成了株洲“衛康室”公共衛生服務模式、岳陽樓區“三零”社區衛生服務模式。安徽省2011年基層醫療衛生機構次均門急診藥品費、門急診費分別同比下降28.7%、20.9%，抗生素使用比例下降27.2%，門診輸液率降低2.23個百分點。基層醫療衛生機構綜合改革調動了醫務人員的工作積極性，城鄉居民切實感受到改革帶來的實惠。

藥品採購新機制規範了採購行為

“此次國家基本藥物競價産品和議價産品中標價格與國家發展改革委發佈的零售指導價格比較，整體下降54.33%；與國家發展改革委發佈的基層平均採購價格比較，整體下降7.15%。省增補藥物競價産品和議價産品中標價格與山東省物價局發佈的零售指導價格比較，整體下降54.70%。”

這是山東省基本藥物集中招標採購結束後，山東省衛生廳副廳長康永軍第一時間告訴記者的一組數字。

在新醫改中，建立規範性的藥品採購機制是實施基本藥物制度的關鍵環節。因此，國務院制定了新的招標採購辦法，推出了招生産企業、招採合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監控等創新舉措。康永軍告訴記者，山東實行了招採合一，最大限度地減少中間環節，降低採購成本，而採用雙信封方式又確保了藥品的質優價廉。

新的招標採購直接招生産企業，使齊都藥業大輸液市場擴容了３０％。“這次集中採購後,我們的大容量注射液不但市場份額擴大了，而且開工率也達到了百分之百。如果明年還是這樣採購，那我們就要擴大産能了。”齊都藥業董事長鄭家晴告訴記者，新的藥品集中招標採購給醫藥企業的産業結構升級帶來機遇。

同樣，集中採購後，95%的企業委託華潤山東醫藥股份有限公司配送，給醫藥企業帶來了聯合重組的空間，為我國醫藥企業的做大做強創造了條件。“我們的7個子公司分別負責直徑150平方公里範圍的基本藥物配送，直接配送到鄉鎮衛生院。”華潤山東醫藥有限公司副董事長崔亦平説，今後他們要加大物流企業的並購，提高配送能力，公司將投資2億元建設現代化的醫藥物流中心。

實現基本藥物的陽光采購，也是藥品集中採購的關鍵。“湖南省藥品招標採購實行的是管理、採購、監督‘三權分設’的網上集中採購模式。通過權力的分解和制衡解決了‘採管不分、監管不明’的問題。”

湖南省衛生廳糾風辦主任陳名松告訴記者，2011年，湖南省2488家基層醫療機構網上採購基本藥物金額累計達10.68億元，網上集中採購率達100%，基本藥物48小時配送到位率92.49%。

記者從國務院醫改辦了解到，目前，全國各地基本建立起規範性的藥品採購新機制。這個新機制不但降低了藥品價格，規範了採購行為，減輕了百姓的用藥負擔，還對藥品生産流通秩序、藥品供應配送模式、政府監管模式帶來了一場深刻變革。

對此，世界衛生組織的報告認為，採購制度的改革對改變藥品供應鏈歷史問題造成影響。摩根銀行報告分析，實施基本藥物制度是中國對藥品生産、使用、管理的重大舉措，基本藥物價格的下降，以及藥品生産流通企業的整合，將推動這些企業的效率提高和規範化管理。（記者 任麗梅）