公立醫院改革由局部試點轉向全面推進

抓住取消藥品加成這一關鍵環節，以完善經費補償機制為切入點，通過加大政府投入、調整醫療服務價格、改革醫保支付方式等綜合措施，推行醫藥分開，徹底破除公立醫院“以藥補醫”機制。

近來，一些省份陸續出臺新政，以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，以縣級醫院為重點，統籌推進管理體制、補償機制、人事分配、藥品供應、價格機制等方面的綜合改革，公立醫院改革正由局部試點轉向全面推進。

今年是“十二五”醫改規劃實施開局之年。按照《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》要求，要積極推進公立醫院改革，堅持公立醫院公益性質，以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，以縣級醫院為重點，統籌推進管理體制、補償機制、人事分配、藥品供應、價格機制等方面的綜合改革。

部分省份全面取消藥品加成醫藥分開改革拉開大幕

自安徽蕪湖市去年10月1日起在全國率先取消市屬公立醫院藥品加成以來，許多省份陸續推出一系列具體政策取消公立醫院藥品加成，破除“以藥補醫”。

今年，陜西省將全面啟動縣級公立醫院綜合改革，把基層醫療機構實施成功的藥品統一採購、統一配送、統一結算“三統一”延伸到縣一級，取消藥品加成，實行零差率銷售。對醫院取消藥品加成所減少的合理收入，按照“取消多少，補償多少”的原則，由省、市、縣三級政府按比例給予足額補助。陜西省政府出臺的推進縣級公立醫院綜合改革的指導意見還明確，適當提高體現技術勞務價值的診療費、護理費、手術費等醫療服務價格，使醫療機構通過提供優質服務獲得合理補償，徹底根除“以藥補醫”的弊端。

今年，深圳市將分兩個階段推進醫藥分開改革，取消藥品價格加成。第一階段在深圳市基本醫療保險參保人群、醫保用藥目錄範圍內實施，醫院虧損將折算成提高門診診金和住院診查費收費標准予以補償。第二階段將擴大到深圳全部就醫人群取消所有藥品的加成費用，推進醫療服務付費制度改革，控制診療費和住院費。深圳市由政府先拿出6個多億，消化取消“以藥補醫”造成的虧損。

3月22日，深圳市委常委會議討論並原則通過了《深圳市公立醫院醫藥分開改革實施方案》，深圳市醫藥分開的改革由此正式拉開帷幕。據了解，深圳市此次醫藥分開改革並不是簡單地取消藥品加成，而是一個“１＋６”的綜合改革方案：以取消公立醫院藥品加成政策為突破口，同步推進醫療服務支付制度改革，完善公立醫院補償機制，建立藥品流通企業與醫院藥房競爭機制，改進藥品採購方式，查處醫藥購銷領域的商業賄賂行為，健全公立醫院監管機制，真正切斷醫院、醫生開方與藥品銷售之間的直接經濟利益聯繫，使公立醫院回歸公益性，使醫生回歸治病防病的角色，使藥品回歸治病的功能。預計該《方案》將於下半年正式啟動。

今年4月起，青海省在西寧市和格爾木市公立醫院全面取消藥品加成。經費缺口部分，按核定基數，合理補助的原則，由省級財政一次性給予50%的補助，其餘50%由兩市財政足額撥付。

在縣級公立醫院改革中，青海省對醫院的補償渠道此前有服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道，取消藥品加成後簡化為服務收費和政府補助兩個渠道。政府按照“核定任務、核定收入、績效考核補助”的原則，完善經費補償機制。

據青海省發展改革委副主任、青海省醫改辦副主任劉少軍介紹，去年12月，青海省財政自籌資金2870萬元，一次性取消了14個縣級公立醫院改革試點的藥品加成，其中包括基本藥物、非基本藥物和一般醫用耗材。據了解，青海今後還將逐年降低非基本藥物和醫用耗材加成比例，由此減少的收入，將通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準等措施，由醫療保障基金和增加政府投入等予以補償。

據了解，上述省份抓住取消藥品加成這一關鍵環節，以完善經費補償機制為切入點，通過加大政府投入、調整醫療服務價格、改革醫保支付方式、藥品集中招標採購等綜合措施，推行醫藥分開，徹底破除公立醫院“以藥補醫”機制，使公立醫院切實回歸到公益性軌道上來，使醫生的診療行為切實回歸到合理用藥、因病施治的規範上來。

一批試點陸續啟動公立醫院綜合改革破題

“十二五”醫改規劃明確要求推進公立醫院改革，實行醫藥分開、管辦分開，破除“以藥補醫”機制。今年全國將選擇300個縣級公立醫院試點綜合改革，作為攻堅“以藥補醫”堡壘的突破口。這意味著，公立醫院改革將告別試點，進入實質性推進階段。

今年，湖北省明確要求把公立醫院改革作為深化醫改的重點內容，將縣級醫院綜合改革作為突破口，在繼續抓好各州市國家級公立醫院改革試點和23個公立醫院省級試點的基礎上，全力推進縣級醫院綜合改革試點。

據了解，湖北省將在今年選擇20個縣市作為試點，以改革補償機制為切入點，取消“以藥補醫”，實行藥品零差率銷售，取消藥品加成。同時加強重點專科建設、人才培養，爭取將縣域內轉診率控制在10%以下，切實做到“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣”。在補償機制方面，湖北省將積極推行支付方式改革，探索開展按病種、按疾病分組、按人頭、總額預付等支付方式改革，促進科學診治，控制費用。為加大便民力度，“114預約診療服務”將擴大到全省所有二級以上醫療機構，推廣“先診療、後付費”。

去年，浙江省啟動第一批縣級公立醫院綜合改革試點，到去年底，該省嵊泗、遂昌、龍遊、桐鄉、紹興、樂清等6個縣(市)率先實施改革，全面取消藥品加成，啟動公立醫院價格、人事、分配和管理等一系列綜合改革。今年，浙江省在6個試點基礎上，擴大到15個試點。改革重點包括合理調整醫療服務價格、改革醫保支付政策、加大財政保障力度、強化醫療監管、加強醫院內部管理五個方面，目的是調動醫務人員積極性、提升醫院管理水準、增強醫療服務能力、提高群眾滿意度。去年年底前，浙江省已經要求所有縣(市、區)都要實施縣級公立醫院綜合改革。此外，浙江省還將開展市級以上公立醫院綜合改革試點，推進各級各類公立醫院優先並按規定比例配備和使用基本藥物。

今年，成都市將在市級公立醫院試點，讓外籍人士能夠在成都市享受與國外相同的醫療服務和醫療保險支付。成都市部分公立醫院已請來外籍醫師，對醫護人員進行了外教培訓，與國內外保險機構簽訂了第三方自動結算協議，並申請國際保險機構的報銷資質。

醫改成效集中顯現醫療保障水準繼續提高

今年4月1日起，在北京，有工作單位的農民工被統一納入北京市城鎮職工醫保範圍，按職工標準繳納醫保費、領取社保卡、享受同樣的報銷待遇。農民工按城鎮職工繳費標準繳費後，實現四個統一：統一繳費辦法；建立統一的個人賬戶，並計算繳費年限；統一報銷待遇；統一持卡就醫。

今年4月1日起，上海調整城鎮職工基本醫療保險的門診醫保支付政策，參保人員的保障水準有所提高。新辦法歸併了參保人群分類，報銷比例隨年齡增長逐步提高；調整個人醫療賬戶使用辦法，減輕部分參保人員的現金負擔。“鎮保”醫保住院大病封頂線提高到28萬元，封頂線以上的醫療費用由“鎮保”醫保基金支付80%。

目前，海南省已與9個省市共16個統籌地區直接簽訂服務協議，實行即時結算。據了解，海南省作為最大的經濟特區，是一個外來人口較多的省份。據統計，海南省房地産購買人群80%以上是內地客戶，僅山西、黑龍江兩地就有20多萬人。隨著異地居住人員的增多，這些人群的就醫和就醫結算報銷問題日益凸顯出來。

據悉，從2010年5月第一例省際異地醫療結算發生開始，截至2011年底，海南省異地醫療結算4700余人次，其中住院730人次，統籌基金支付費用820萬元，協查異地就醫15例，拒付違規醫療費用13.4萬元。

內蒙古自治區啟動了遠端會診系統建設項目，逐步建立遠端醫療網路。在內蒙古自治區任何一家網路醫院，均可與大醫院的專家對患者進行會診，基層農牧民在家門口就能實現與三甲醫院名醫的“面對面”。

人事制度改革初見成效隊伍素質和服務水準提升

安徽省針對醫改中基層醫療衛生機構專業人員流失、業務量減少、村醫待遇降低等問題，去年有針對性地出臺了新30條“政策藥方”。為調動院長和醫務人員的積極性，“新30條”加大了獎勵性績效工資比重，並從補償、準入、退出、養老四個方面明確了保障村醫合理待遇的政策。據了解，這些措施逐步落實後，基層醫療衛生機構工作人員的工作積極性不斷提升。

為解決鄉村醫生工作待遇低和養老的問題，青海省海西州採取省、州、縣三級財政補助方式，由政府出資，為全州329名村醫參照城鎮公益性崗位標準給予崗位補助，並繳納“養老、醫療和失業”保險金，村醫崗位補助逐步提高，養老問題得到解決。

陜西省還將探索建立現代醫院管理制度，採取公開招聘、公開選拔、社會招聘等方式遴選院長、副院長人選，按幹部管理許可權審批，由醫院理事會聘任；加強績效考核，把控制醫療費用、醫療服務數量、提高醫療品質和服務效率以及社會滿意度作為主要量化考核指標。

今年，山東省財政積極籌措1870萬元資金，對61,297名在統一規劃的村衛生室工作的鄉村醫生進行業務培訓。通過大範圍的培訓，增強了鄉村醫生對農村常見病、多發病、傳染性疾病的診斷處理能力和應急處理能力，提高了鄉村醫生隊伍的整體素質和服務水準。（記者 黃天香）