世界經合組織發佈研究報告聚焦中國醫改

報告積極評價中國醫改取得的重要進展和成效，並借鑒世界經合組織經驗，從醫保、基層服務體系和基本藥物制度、公立醫院體系幾方面著手，對下一步重要領域改革提出了建議

“由於認識到國民健康對長遠經濟發展與福祉的重要性，中國政府已推出一系列目標遠大的改革行動，包括通過全面覆蓋的醫療保險改善人民健康，提供人民可負擔的基本藥物等。這些改革措施將進一步提升中國人民的健康水準。”

世界經濟合作與發展組織(OECD，以下簡稱世界經合組織)3月28日發佈題為《聚焦中國：經驗與挑戰》的報告，其中的第七章題為《中國的醫療衛生：近期趨勢與政策挑戰》。該篇章積極評價了我國近年來醫改取得的重要進展與成效，並展望了未來面臨的挑戰。其所關注的政策問題，與我國“十二五”醫改規劃明確的優先重點工作相契合；其所提出的政策選擇與建議，對實施好2012年~2015年醫改方案具有啟示和借鑒意義。

醫改取得重要進展和顯著成效

世界經合組織報告認為，中國醫療保險覆蓋範圍一直保持快速擴大勢頭，且政府在整合不同計劃方面也取得了進展。城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保和新型農村合作醫療這三項計劃針對不同人群，由不同層級的政府所管理，且資格限制、資金籌措方法與福利覆蓋範圍各不相同，造成體系不統一，無法保證所有人公平獲得基層醫療服務。2009年啟動的新一輪醫改，明確了克服這些困難的重點工作。這些計劃的逐步實施，確保了基本醫療保險覆蓋人口的比重大幅增加，到2011年該比例已高達95%左右。

報告説，國家基本藥物制度是一項優先改革方案。該制度的目標為：確保所有公立基層醫療衛生機構均能免費或低價向病患提供“基本藥物”；消除醫療衛生機構開具“大處方”的誘因；改善招標過程，以取得性價比更高的藥品。報告説，這項改革包含了三項內容。一是確定基本藥物目錄。分為兩個階段：在中央層級，有一個由專家和政府代表組成的委員會，針對將要在基層醫療衛生機構提供的所有基本藥物確定一份國家級目錄；省級機關接著進行另一次遴選過程，修正並補充國家級目錄，使之與地方醫院需求和財力相契合；醫療保險計劃通過類似過程對其處方藥物一覽表進行界定。二是進行省級集中採購。通過招標程式，確保取得平價、高質藥品，改善醫療衛生機構藥物的供應狀況。三是基本藥物零差率銷售。政府向醫療機構發出指南，促進合理用藥。在新的制度下，地方政府已開始增加向醫療機構（主要是公立社區型醫療中心）提供的資金，以交換“藥品零差率銷售”政策的實施。這些改革有助於控制未來醫療成本。

報告説，經過10年的發展停滯後，中國醫師數量驟升20% 以上。在醫院中，至少醫科大學以上文憑的醫師比重在近5年內上升了14個百分點，達到62%。然而在級別較低的醫療機構，擁有此等資格的醫師比重仍低於10%。為加強基層醫療衛生，2011年中國政府發佈了關於建立全科醫生制度的指導意見。這項新制度的基石之一是引進標準化的評估與培訓制度，並要求全科醫生接受5年的醫學本科教育，再接受3年的臨床培訓。同時還通過培訓和專業評估，強調醫師維持並提高醫術的重要性。為確保全國各地醫師供給充足，政府還將向偏遠地區的醫療人員提供津貼與其他財政激勵。在這套體制下，病患將在某一城市或地區擁有自行選擇全科醫生的充分空間。該制度參照了許多經合組織國家使用的辦法，認為全科醫生將在提供基層醫療護理上扮演關鍵角色，並成為醫療體系的“守門員”。

醫改仍面臨非傳染性疾病增加等諸多挑戰

報告説，過去10年間，中國醫療支出一直伴隨著經濟發展而不斷增長，目前醫療支出總額已佔國內生産總值的5%強，以中國國民收入而言已符合國際標準，中國在改善人民健康方面取得可觀進展。

然而，相對於經合組織中最貧窮的會員國以及一些中等收入國家，儘管中國經濟始終維持高速發展，且醫療保健支出不斷增長，但中國的預期壽命並未像經合組織的主要國家一樣出現趨同現象。報告認為，與許多經合組織國家和新興國家一樣，當前中國面臨一系列挑戰：一是必須面對非傳染性疾病增加的問題。慢性疾病負擔持續增長，必須通過新的方法來處理高風險因素，並確保建立一套基本醫療體系，以更好地發現與治療此等疾病。二是醫療保險已經出現了顯著增長，但在協調各種不同的計劃上，未來仍將面臨挑戰。三是醫院在發展中出現了新的問題。目前醫院極度仰賴藥品出售所得收入，而現行的按服務付費制度，使如何調動醫院的服務積極性成為重要問題。四是使人民能以可負擔價格獲得基本藥物，也是一大挑戰。

醫改重點領域取得突破成為關鍵

報告借鑒經合組織經驗，從醫保、基層服務體系和基本藥物制度、公立醫院體系幾個方面著手，對下一步重要領域的改革提出了建議———

致力協調不同醫保計劃並減少患者個人自負費用。報告説，現在中國大多數人口已納入醫療保險覆蓋範圍，非公醫療支出（包括自付費用）所佔份額已見下降。

然而，參加醫療保險的家庭在需要支付重大醫療支出時（重大醫療支出指自負費用佔家庭非生存性收入40%或以上的醫療支出），卻並非永遠都能獲得保障。同時，在協調旨在覆蓋不同人群且保障水準不同的各種保險計劃方面，仍存在諸多挑戰。尤其是，醫保制度的分割對農民工的有效覆蓋有很大影響。一般而言，農民工均屬於新型農村合作醫療制度的覆蓋範圍。在該制度下，農民工通常要承擔高額的自負費用，且必須向家鄉的縣級政府申請補助，不但補助金額很低，而且補助申請發放程式耗時很長。中國政府正致力於擴大保險覆蓋範圍並限制病患的自負費用（“十二五”醫改規劃提出，到2015年個人衛生支出佔衛生總費用的比例降到30%以下），進一步提高醫療保險覆蓋範圍，設立全國基本藥物制度。這需要更為具體的措施，要通過基層醫療的“守門人”作用減輕醫院負擔、改善基層醫療的疾病篩查與預防服務，並在公立醫院進行改革以改善管理，從而實現在2020年前向全民提供安全、經濟且有效的醫療護理之目的。

通過基層醫療提供篩查服務和基本藥物。報告説，與經合組織國家一樣，受人口高齡化及預期壽命延長等因素影響，中國目前的非傳染性疾病負擔日益加重。非傳染性疾病主要包括癌症、心臟病、中風、氣喘、慢性阻塞性肺病與心理健康疾病等。中國的非傳染性疾病負擔比其他G20國家更高，結果也更為嚴重。經合組織和世界貿易組織、世界衛生組織分析顯示，中國許多非傳染性疾病是可以預防的，干預措施包括降低吸煙率、改善飲食與推廣體育運動、大眾傳媒宣傳活動、食品稅與補貼、營養成本標識與營養限制、價格干預等。解決慢性病疾病問題，對中國醫療體系意義重大。報告説，現行的醫療機構傾向提供複雜的醫療護理，結果造成慢性疾病的治療時間過晚，進而引發原本可預防的並發癥，例如因未能治療高血壓而發生中風。而且不幸的是，醫療保險體系能為改善醫院治療條件提供補貼，卻不能確保通過基層醫療提供篩查服務與基本藥物。報告指出，在應對精神疾病增加這一問題上，經合組織國家已經開始“去機構化”進程。隨著發病結構改變、人口老化、醫療保險範圍擴大以及制藥公司逐漸注意到中國這個全球發展最快的市場，藥品的預期消耗量只會增加，因此採用健全基本藥物制度以確保有效運用藥物支出，是當前的優先要務之一。

進一步改革公立醫院體系。報告説，有充分的證據顯示，中國醫院體系效率相對不足，中國的住院日數與經合組織國家相比更長，建議進一步改革公立醫院體系。一是醫療體系必須進行調整，其發展方向應為擴大基層醫療與社區護理，控制醫院門診規模和醫院病床數，發展新的整合式醫療模式，通過基層醫療配合專科醫院醫療。由於慢性疾病增加，經合組織國家現已開始縮小醫院部門規模，因為對這些疾病在醫院進行集中的醫療護理，這種做法代價高昂且往往效率不佳。然而，中國卻由於國民收入與期望的攀升，加上醫療成本的財務保障範圍擴大，帶動了醫院部門的快速擴張，城市地區和東部地區尤其如此。二是中國必須作出決定，選擇是否進一步改善鄉鎮衛生院。換言之，將鄉村醫療轉至縣級醫院，逐步讓鄉鎮衛生院成為鄉村基層衛生的樞紐。中國農村地區鄉鎮衛生院的效率問題突出，病床使用率極低，因為鄉鎮醫療中心提供的醫療品質低下，多數病患選擇跳過它們，而直接前往縣級或城市醫院。在新的改革制度下，它們將接受政府補助，以提供基本的公共衛生服務，這種做法的方向相當正確。三是必須改變醫院支付制度。在現行行政定價制度下，醫療服務收費應予提高，以契合服務成本，而不應該偏重高科技服務。多數經合組織國家已經開始採用以病例為基礎的收費制度，儘管從有助於降低平均住院日數的意義上講，以病例為基礎的收費制度也適合目前的中國，但它卻無法控制住院人數。而過去10年間，中國的住院人數卻一直呈上升趨勢。中國要在醫院建立混合式診斷預算制度，必須對當前不統一的醫療保險制度進行大刀闊斧的改革。

此外，中國需要向公眾提供更多的關於醫院績效的資訊，包括醫療品質和成本資訊；應更充分地放寬對公立醫院人員的管制，使醫院能夠適應快速變遷的環境。（記者 黃天香 任麗梅）