中國網：中國訪談，世界對話。歡迎您的收看。今年是新中國成立70週年，70年來，尤其是改革開放以來，我國醫療衛生事業取得了飛速的發展。這其中，醫院做了哪些工作，取得了哪些成績，同時還存在哪些亟待解決的問題？中國網《中國訪談》節目在第四屆現代醫院管理能力建設與發展大會上採訪了多位醫院院長和相關領域的專家。

中國衛生經濟學會衛生財會分會常委段成卉接受中國網《中國訪談》專訪   李佳/攝影

       中國網：歡迎段老師做客《中國訪談》。

       段成卉：謝謝。

       中國網：首先，請您給我們説一説醫院的專業化、精細化管理，會給醫院整個發展帶來什麼影響？

       段成卉：談醫院的精細化管理首先得談一個大的環境，為什麼現在精細化管理成為整個行業的關注點，另外，也成為醫院績效考核中很重要的抓手。我覺得跟整個國家的制度改革有關係，不得不談上一輪醫改和新醫改的區別。上一輪醫改的標誌就是兩江，鎮江和九江，啟動了全民健保體系，這個啟動對每一個中國人的影響就是報銷的覆蓋範圍，由很低的覆蓋度到了新農合、城鎮居民、城鎮職工的覆蓋率平均水準都是在95%以上，這是很大的獲得感。

       談到新中國成立到現在，改革開放到現在，人民在就醫的獲得感上（有很大提升），我覺得這是上一輪醫改帶來的極大的福利。第一個標誌，剛才我講的就是報銷的覆蓋。第二個標誌，非常直接的看到公立醫院的資産，房屋、土地、硬資産、公立醫院服務人員的擴大，由過去的幾十萬到現在幾百萬的醫護人員，還有國家整個醫療産業的資産增長是飛速的。醫院發展的繁榮，帶來的後效應就是現在談精細化管理。醫院精細化管理是對整個資源管理的窗口，整個國家的投入和服務的投入都體現在醫療機構，醫療機構精細化管理的重要程度，實際上就是國家在大健康上的戰略，不是簡單的多了一個制度和話題，這一代的改革實際上就是精細化改革，就是資源合理運用的改革，就是把有限的資源花在最好的服務效益上的改革，這是我個人的看法。

       中國網：那您認為我國醫院在精細化管理上還存在哪些不足和問題呢？

       段成卉：我認為醫院在精細化管理上，第一，和發達地區、發達國家的差別有二三十年不為過。原因很簡單，我們過去醫院管理的動力是在增加業務量、增加收入、增加規模，大家沒有動力做精細化管理。

       我認為目前的公立醫院過去是粗放管理，粗放管理的體現是什麼？第一個，醫院在財務建設上基礎差，跟企業比起來差距是比較大的，我們還在賬表的管理，沒有和業務結合。第二個，在醫院的採購供應鏈上的管理，相對也是粗放的，不同的地區、不同的醫院，也有不同的環境。第三個，醫療環境裏最有價值的就是人的價值、醫護人員的價值，在發達的城市和大的醫院相對這幾年有好的提升，在大面積醫護人員的保障上，我覺得還是有差距的。

       從這三個層面來看，我們現在公立醫院的精細化管理，無論是在內部制度上，還是在重視程度上，還是在資訊化支撐的手段上，我認為和發達國家、發達地區的相比差距有二三十年，這是一條長遠的路，而且我認為是沒有停止的路。

       中國網：您認為醫院的精細化管理會給醫院帶來什麼樣質的提升？主要表現在哪幾個方面？

       段成卉：質的改變是DRGs（疾病診斷相關分組），在同樣的支付下，醫院質的改變第一點就是，你用什麼樣的診療方案、用什麼藥、用什麼材是最科學的。我認為在臨床路徑和合理化用藥、合理化用材上肯定不是靠三令五申的政策，也不是靠檢查，要看支付的杠桿。因為花費最大的杠桿區別是以後以病種打包付費，DRGs更精細的病種打包付費以後，所有支付的藥品、材料、檢查全部都是醫院的成本，這個影響就是醫院醫生的診療行為、處方，以及醫護和醫技平衡發展很重要的資源再分配。

       本質上過去的藥品、材料和檢查都是掙錢的，都是加成的，那怎麼能控費呢？原來醫護的動力是只要是開處方就掙錢，只要是用材料就掙錢，只要是做檢查就掙錢。從經濟學的角度來説，會造成過度醫療，但是一旦DRGs支付杠桿以後，所有的支出全部都成為醫院本身成本的時候，那醫院的診療行為、服務行為，以及門診和住院的關係，住院中臨床部門、手術部門、醫劑部門、藥房、後勤部門所有的資源配置關係都會有徹底的改變。所有的改革真正主導的是支付制度改革，我自己堅信這一輪改革與過去2009年新醫改到現在10年內，所有的制度都不同，是因為它觸動了最核心的支付杠桿。

       我的結論：一是，公立醫院的精細化管理剛剛開始，過去是成長的時代，相對粗放的時代，政策鼓勵它開放，開放的同時鼓勵它增加收入。總額付費、病種付費、DRGs付費都是節制性的支付制度改革。這個影響不只是後臺的財務管理、採購管理以及人力資源管理，首先觸動是臨床。二是，在財務的精細化管理上，絕對不能只是醫院有一個大賬，從科室到患者、再到病種都得需要核算。因為每一種病都是一個産品，每一個病人都是不可複製的、特殊的服務類産品。如果精細化程度沒有細化到成本的管理、預算的管理和財務的管理融合，可以説一家醫院的經營基本上就是盲的。因為不知道每天出院多少病人，這些病人帶來的經濟效益基礎是什麼，同時這個經濟效益和患者達到的治療效益的關係是什麼。所以我認為無論是臨床部門，還是後臺以財務建設為基礎的部門，都是從無到有全新的管理體系。

       中國網：剛才聽您這麼説，其實醫院的精細化管理可以解決目前面臨的很多問題。

       段成卉：我認為解決一個系統性的問題，精細化管理總是有差異的，依然會有先進的醫院，依然會有管理更有執行力的醫院，也依然會有管理水準差一點、手段差一點的醫院。新的一輪改革會孵化出精益化管理的醫院，我們在亞洲的典型案例就是長庚醫院，長庚醫院從建院開始，他的口號就是成本為王，但是我們比長庚晚了30多年，這絕對不是制度意識性的東西，它可能代表一個新的時代。

       中國網：《三級公立醫院績效考核管理平臺》6月份也發佈了，您怎麼看新的考核指標體系給醫院帶來的影響？

       段成卉：第一，以前對公立醫院的公益性從來沒有非常清楚地指標表達，這次（新的考核指標體系）是很大的進步，也是一個突破。第二個，這次的公立醫院績效考評我覺得是非常系統全面的，不光是在臨床、品質，在效率、資産、人力資源，以及患者的獲得度都有全面的提升。

       如果我們國家衛健委的績效體系建立以後，社會也好、行業也好，從政府的角度，給醫院排榜，這個排榜基於現代的指標體系，我覺得更科學，因為它更系統，方方面面都考慮到了。有的排行是影響力、有的是研究、有的可能也涉及到滿意度調查，但是這麼系統的對公立醫院的評價，實際上這個行業是需要的，老百姓也需要。沒有任何一個考評體系是完美的，但是現在的體系是幾十年來我們學習和看到的非常系統的考評體系。

       當然，這個考評體系中我覺得有三個風險：一是，考評數據來源的真實性、實時性、動態性，資訊化一定是做大數據評估。在非醫療行業和非政府的體系裏，大家用的都是徵信和評估，我覺得這一輪考核體系，首先在資訊技術上要提升，不是簡單的填報，否則如果你的數據沒有那麼可信、沒有那麼動態、沒有那麼新鮮、沒有那麼多彈性，這個考評就變成死板的考評了。

       二是，在考評中，有一些新的技術完全可以讓我們的群眾和醫護人員有很強的參與感。在金融體系、銀行體系中個人徵信都能做得那麼好，患者、醫生的徵信利用新的資訊技術、網際網路技術也會有提升。對於考評的方式來説，資訊技術無論是平臺技術、網際網路技術、大數據技術，都會讓考評更加地人文化，每一個醫護人員都可以來投票，每一個真實的被服務患者也都有機會參與，而不是量表。這可能是我希望看到的變化，真正意義上全員、全行業、全社會的參與，這種排行才是有含金量的。

       三是，我特別希望看到考評體系實行以後，無論是排名，還是分類，對醫院的管理能力要有指導。我接觸和服務了很多院長，絕大部分的院長對管理的需求、要求和自身管理的進步既有壓力，也有動力。但是沒有對比，不知道他自己哪不夠好，當然也不知道哪好，如果這個考評變的更加有參考性、針對性、評估性，我們不是為考而考，而是為這個行業的醫院發展越來越好。醫院自己的改革也好，管理也好，它會有明確的目標。

中國衛生經濟學會衛生財會分會常委段成卉接受中國網《中國訪談》專訪   李佳/攝影

       中國網：今年是新中國成立70週年，您怎麼評價這些年我國醫療事業的發展？

       段成卉：像我這個年齡的人沒法體會70年的變化，但是我能體會改革開放的變化。我們説了那麼多難，關鍵的一點其實就是進步了，我並不是批評看病難、看病貴，是我們並沒有真實的比較。從50年代、60年代、70年代、80年代到現在的變化，大家能看到每家醫院的環境、硬體、醫療技術、醫護的響應程度，我覺得是天翻地覆的變化，我覺得行業缺少對這70年的總結。

       如果講所有行業的獲得感，就看病服務這一點來説，無論是醫療的條件、治療的水準和用藥用材的水準，我們跟發達國家、地區相比沒有那麼大差距。第二個，我們跟國際的發達國家地區沒有數據可比，中國老百姓看病還是很方便的，因為我們沒有預約制。在很多發達國家實行預約制，有一些手術如果不是急診的話，等一兩個月是常態，看一個醫生要經過很多級別，所以我們的方便程度是國人沒有出去生活過所不能體會的，其實是非常方便的。

       我一直覺得對這個行業有一些角度的批評有點放大。包括發展中國家醫生的收入和同業比起來，中國醫護人員的收入也是遠遠低的。我真心地覺得70年也好，40年也好，應該是極大的進步和發展。

       中國網：剛才您提到了院長滿意度的調查，那咱們來談一談院長的年薪制問題，您怎麼看院長年薪制？

       段成卉：我是積極的推崇者。如果院長的獎金都要自己去掙的話，他怎麼完成公益事業，怎麼完成黨和政府，還有人民委託的保障事業？另外，如果他自己的工資、獎金都要去掙的話，本質上和企業家有什麼區別？我覺得院長年薪制首先是公立醫院公益化的表像特徵。如果他被任命了院長，無論是他的資力、學歷，還是他過去的經驗，首先，他是一個合格的醫務人員。作為有專業技術人才的管理者，行業應該有他的薪酬結構，不應該受地區的影響。

       我們國家因為經濟的發達程度，東南和西北、北和南差別都很大，同樣的公立醫院院長在發達的城市和地區和在不發達的城市和地區，承擔的責任壓力可能是同樣的，但是收入差別非常大，就是因為沒有年薪制。我是特別積極推崇的，我覺得這是公立醫院公益性很重要的標誌。

     （本期人員——責編/文字/主持：段冰；後期：張文泉；主編：鄭海濱）