楊志英：醫改要有頂層設計制度配套才能成功_中國訪談

活動標題

楊志英：醫改要有頂層設計制度配套才能成功

活動描述

來源：中國網
時間：2017年1月26日
簡介：2009年開始實施的新醫改正在穩步推進，各地相繼取得了很多成功經驗。如何評價改革措施的成效？如何將這些成果、經驗推廣到全國，身處醫療戰線一線的醫生們有著非比尋常的發言權。作為中日友好醫院肝膽外科帶頭人和名醫的楊志英，自然也有自己的思考並和見解。本次訪談，將由中國網主持人與楊教授進行對話，並同網友們交流看法。

文字內容：

中國網:
各位網友大家好！“中國訪談·世界對話”，歡迎您的收看。

2009年開始實施的新醫改正在穩步推進，各地相繼取得了很多成功的經驗。如何評價改革措施的成效？如何將這些成果、經驗推廣到全國？身處醫療戰線一線的醫生們有著非比尋常的發言權。作為中日友好醫院肝膽外科帶頭人的楊志英教授對此有怎樣的思考和見解呢？本次訪談，我們將與楊教授進行對話，並同網友們交流看法。

楊教授您好！非常感謝做客《中國訪談》。

2017-01-29 18:52:06
楊志英:
中國網的廣大網友，大家好！

2017-01-29 18:53:20
中國網:
楊教授您好。作為一名醫生您是常年戰鬥在手術臺旁的，首先請您給我們介紹一下，您每天要看多少病人，做多少臺手術？病人的大致情況是怎樣的呢？

2017-01-29 18:53:44
楊志英:
中日友好醫院是衛計委直屬的一家國家級三甲醫院，承擔著全國疑難危重病人會診救治的任務。作為一名肝膽科醫生，大家也知道它是普外科最重要的一個專業。它之所以重要，是因為它最困難，肝臟、胰腺、膽道疾病（的治療）是所有普外科這些手術疾病中最困難的一個專業。

為什麼困難？手術難度高，技術要求高，手術期出現各種意外風險的可能性也最高，因此一家醫院的普外科水準就要看它的肝膽外科的水準，這一水準代表了一家醫院外科的技術和能力。

中日友好醫院只有25張床位，但我們每年的手術量大概在900台左右，也就是每個月要完成70到80台手術。我們每個手術日的手術量大概在8台到10台，這也可以説明是一個非常滿負荷工作的狀態。除了手術之外，我們還要承擔科研教學工作，要培養住院醫生、研究生等等。科研方面也要做一些臨床科研工作。從這裡可以看出，作為衛計委直屬的三甲醫院的科室來説，我們確實是處於一種滿負荷工作的狀態。

2017-01-29 18:53:59
中國網:
通過楊教授的介紹，可以了解到肝膽外科是外科水準的一個標桿。您剛才介紹我們的門診量和手術量，也可以知道我們的後臺是非常繁忙和辛苦的，一方面是醫生的繁忙和辛苦，另一方面可能患者也能感受到看病難和掛號難。這也是我國醫療系統長期存在的兩個問題。2009年開始推行的新醫改針對這兩個問題推出了不少措施和改革，比如分級診療制度。就我們個人的體驗來説，看病難和掛號難的問題依舊存在，對於這個問題，您個人有怎樣的看法和見解呢？

2017-01-29 18:54:10
楊志英:
從這幾年醫改政策的出臺，包括分級診療、網路預約、電話預約等等，可以感受到衛計委也好，政府也好，為了解決廣大患者的看病難和看病的辛苦，做了很多工作。當然，這些工作能否起到真正的實質效果是另一個方面，但是可以看到政府主管部門是在為老百姓做著努力。從目前這些政策來看，有可能有些時候並沒有達到很好的效果。舉個例子來説，比如網路預約、電話預約，名義上是解決掛號困難的問題，但是否能夠達到這樣的效果，是打問號的。以我為例，我的門診一般要看20到30名病人，我的門診大概在一兩個月前就已經通過電話或網路預約掉了。這就有一個問題了，有時間預約一個月或兩個月之後的門診病人通常是不需要我看的，但是因為他有這種資源，他就可以事先提前預約一個月，這樣就把我一個月後的號預約掉了，真正有需要的病人反而挂不上號了。所以，在我的門診經常會出現這樣的情況，20個病人預約可能來了15、16個，剩下的4、5個不來了，有違約的。為什麼呢？他可能有其他的工作或者事情，或者忘了就不來了。

2017-01-29 18:54:23
中國網:
寶貴的資源被佔用了，但是又被浪費掉了。

2017-01-29 18:54:34
楊志英:
對，這是一個。

第二，有很多電話預約和網路預約是查體發現的小問題，其實這些小問題在二級醫院、一級醫院，只要是有資質的醫生幫他解決甚至是回答就可以了，只是一個諮詢的工作。但網路預約和電話預約方便了以後，他可以拿起電話就預約掉，來了就看一眼和諮詢一下，這其實也是一種資源的浪費。這就能看出，其實不是看病難，而是很多資源沒有合理地利用好。尤其像這種網路預約和電話預約的問題是非常嚴重的，這個問題不光是我們醫院，包括協和、301都有這樣的問題。我如果有時間，又方便，我拿起電話一約某某教授，一個月之後有號，那就約上吧。但是我需要嗎？也可能我真的不需要，但真正需要的人已經沒有了，因為資源就是那麼多。

2017-01-29 18:54:46
楊志英:
網路預約和電話預約的出發點是好的，但實際上可能並沒有達到效果。所以，政策的出臺一定是系列的，互相配合的。如果能夠把網路預約、電話預約同分級診療聯合起來，再把保險支付方面也聯合起來，這樣就可以更好地去達到它的效果。現在也要推分級診療制度，也是對解決看病難有幫助的。

2017-01-29 18:55:14
中國網:
其實應該出臺相應的制度，讓我們網上預約掛號帶來便利的同時也避免資源的浪費？

2017-01-29 18:55:17
楊志英:
對，這是最重要的，現在確實浪費太嚴重了。

2017-01-29 18:55:29
中國網:
這確實是值得關注的一個方面。另一方面，近兩年我國的醫患關係並不是很好，醫患糾紛的現象時常發生，您是怎麼看待醫患矛盾的？如何既保障醫生的權利，又在醫患糾紛發生時保護患者的權益呢？

2017-01-29 18:55:55
楊志英:
其實有關係，但這個關係不只是醫療的關係。任何一種關係，只要發生關係，它就會有矛盾，這是不可避免的，不可能去追求零矛盾。出現矛盾不可怕，可怕的是出現矛盾之後沒有一個很好的解決的路徑。之所以這幾年醫患矛盾凸顯出來，更多的原因是由於解決矛盾的機制沒有達到預想的效果，導致很多小矛盾變成大矛盾，最後激化成更大的問題。這是最大的問題。

2017-01-29 18:56:07
中國網:
這個機制應該是怎麼樣的，才是最合理的呢？

2017-01-29 18:56:43
楊志英:
最合理的是有一個第三方裁定機制，這一機制讓患者確實有委屈、或者醫療確實出差錯的時候，能夠給患者一個很好的鑒定或者補償。同時，不能鼓勵無理取鬧的。因為從我們的經驗來看，無理取鬧的也不是少數。要保證患者受到了損害、委屈後有一個正常的途徑解決和發泄，又不能讓無理取鬧的人很容易得到一個他認為的好結果，這樣會助長無理取鬧，所以這裡就有一個怎樣合理地運用法律、行政和調解手段。

我們有一名很好的專家曾經説過，醫患矛盾怎麼解決？要有一個非常好的路徑，要有一個非常完善、複雜的鑒定步驟。這個步驟不能很簡單，説賠點錢就解決問題；要有一個合理的鑒定步驟和程式，這個程式不能太簡單，同時又能夠通過鑒定和步驟，最終讓受到傷害和委屈的病人獲得合理的補償。但如果這種賠償特別簡單，一有糾紛了，不管怎麼樣醫院先賠錢，這種結局最後將不可收場，也是不可持續的。因為破窗效應是很厲害的，將會導致鑒定資源大量的浪費。因為我只要有點小毛病、有點要小疑問就去鬧，就去打官司，這樣其實也是對社會資源的一種極大的浪費。

所以，如何設定這種很好的鑒定機制、第三方調解機制，是一項系統工程，絕對不是拍腦門想一想就能提出的很好的辦法。

2017-01-29 18:57:03
中國網:
未來這方面我們還是需要一個更加合理的路徑，建設成一種有效的機制，來預防此類事件的發生。

2017-01-29 18:57:26
楊志英:
現在醫學生人文教育相對比較缺乏，同理心和同情心相比以前要少了很多。這不可否認，這是擴大招生、教育市場化之後的一個必然的結果。這種人文教育的缺失，導致同情心和同理心的缺失，如何在醫學的臨床工作中和病人溝通、去打交道，這是我們目前醫學生很缺乏的東西。這方面其實作為醫學教育應該更加加重。

2017-01-29 18:57:38
中國網:
除了醫術教育之外，我們也應該更加側重人文方面的教育？

2017-01-29 18:57:47
楊志英:
對，人文教育。醫生不只是你來花錢，我給你看病，這太簡單了。醫生除了看病，還有著人文交流、人文關懷。目前的醫學教育缺少人文關懷方面的教育，醫學生方面出現這樣的問題，這樣的問題導致現在的醫學生更多的是強調技術、技術、技術，在人文方面，人文關懷和人文交流方面有著很多的限制和缺陷。這樣他就不能以一種同情心和同理心和病人交流，出現了生、冷、硬的情況，這樣導致和病人交流不暢，無法和病人進行很好的溝通。

因為醫學是很複雜的專業的東西，如果不能和病人很好地交流與溝通，病人對很多情況是不能理解和接受的，就容易出現這種糾紛。有的時候把溝通、交流放在前面，讓病人能夠理解，能夠認同，相對你出現這種矛盾和問題的情況就很少了。

2017-01-29 18:58:05
中國網:
這可以説是醫生的一門必修課？

2017-01-29 18:58:19
楊志英:
對，國外專門有一門課程，是教醫生如何與病人進行溝通的。

2017-01-29 18:58:34
中國網:
國內教育目前沒有這方面的課程？

2017-01-29 18:58:45
楊志英:
目前好像還沒有。

2017-01-29 18:58:56
中國網:
這是急需我們補充的，也是未來有效緩解我們醫患矛盾的一個重要的方面。

2017-01-29 18:59:04
楊志英:
對，一個從制度方面，一個從人文教育方面，都應該去做這方面的努力。

2017-01-29 18:59:13
中國網:
雙管齊下。

2017-01-29 18:59:24
楊志英:
對。

2017-01-29 19:13:21
中國網:
這些年中央推動醫改的力度也是非常大的，應該説取得的成果也非常多，各地好的經驗也不少。作為一個醫生，站在您的角度如何看待醫改取得的成果？您感受到哪些改變，有怎樣的評價呢？可以和我們分享一下。

2017-01-29 19:13:27
楊志英:
這些年醫改的變化非常大，現在的分級診療、到處在傳的去行政化、去編制化、醫藥分家等等，確實力度非常大。但給人的感覺是各自為政，各部門做各部門的。比如醫藥分家，如何對醫院進行補償？你要知道一個藥品從採購到進入醫院、保管、分發給病人，整個流程需要很大的資源，需要很大的消耗。這種消耗完全讓醫院來承擔，醫院如何來承擔？尤其是現在醫院的收費體制是完全倒挂的，醫生的技術含量並沒有在目前的收費系統裏體現出來。

説得簡單點，就像我們做一個最大的外科手術，肝膽外科裏面的“胰十二腸切除”。它的收費標準是十幾年前的，當時這麼大一個手術，收費只能收1600元錢，這個手術要切除胃、胰頭、十二指腸、膽道，然後做消化道的重建，手術一般需要6到8個小時，手術醫生4名，護士2名，麻醉師2名，也就是8個人要忙活8個小時，消耗大量的材料，最終只能收1600元。

2017-01-29 19:13:37
中國網:
現在的價格嗎？

2017-01-29 19:13:52
楊志英:
這就是現在的價格，十幾年沒有漲價，現在的消耗都不止這麼多。也就是説這樣一個手術，如果純粹的收這麼多錢，醫院不要辦了，關門吧，不可能辦下去了。

2017-01-29 19:14:02
中國網:
現在我們醫療服務的價格並沒有體現我們的實際價值？

2017-01-29 19:14:10
楊志英:
對。怎麼辦？以前就會出現以藥補醫這樣的。其實以藥補醫不是醫生弄出來的，是當年政府因為沒有錢來補貼公立醫院的消耗採取的一些政策。

2017-01-29 19:14:24
中國網:
是在特殊時期採取的政策。

2017-01-29 19:14:37
楊志英:
現在這些政策有很多問題，需要改變。但在改變前，要把為什麼當時以藥補醫的問題解決，如果不能解決這些問題，你只提出醫藥分家，藥品不許加成，就出現最後醫院的收入減少，醫院虧損，最後倒楣的還是老百姓。

2017-01-29 19:14:46
中國網:
所以説醫療服務的提升，其實要和以藥補醫改革同步進行。

2017-01-29 19:14:55
楊志英:
對，同步進行。也就是説，作為醫改這個系統工程，不能是一個部門只管一個部門的事情，比如説藥只管藥的問題，醫療收費的問題不管。醫療收費的問題又和保險分開了，各自為政，最後形成一鍋粥。最後看起來好像轟轟烈烈，出臺了很多政策，但這些政策可能加成在一起反而最後是不好的結果。所以，現在給我們的感覺，醫改更多的是各個部門間沒有很好的協同，只是每個部門各自出臺各自的一些政策，這些政策聽起來都很好，但如果這些政策不能系統和化，不能互相協調，最後的結果還是一個不好的結果，還是一個不成功的結果。

目前我感覺到醫改做了很多工作，確實做了非常多的工作，各個部門都在做工作，但工作的結果和成效似乎讓老百姓並沒有感受到特別大的變化和特別好的變化，原因就在這裡，沒有出臺各個部門能夠形成協調的政策。

2017-01-29 19:15:26
中國網:
醫改是一項系統工程，需要多個部門聯合配合，形成合力？

2017-01-29 19:15:40
楊志英:
對，它不是衛計委一家能解決的。所以，這就需要頂層設計，把框架設計好之後，協同進行，在一個時期應該是這幾個部門同時做這幾個政策的改變，這樣才有可能達到一個非常好的效果。

2017-01-29 19:16:22
中國網:
其實説到醫改，社會上也有一種觀點，認為改革必須引入外力，否則靠自己改自己，很難攻堅克難的。同時，醫療領域也牽扯到了醫保領域，現在我們也在提倡三醫聯動，如何把醫改和醫療保障體系的改革一併考慮，進行頂層設計，對此您有怎樣的建議或見解？

2017-01-29 19:16:31
楊志英:
醫保制度的改革應該先行，我覺得這是引入第三方監督機制的非常好的辦法。在國外，保險公司制衡著醫院和醫生。如果一個醫院、一個醫生不能很好地按照原則去治病，比如説開大處方，濫用藥，不規範治療，不該治的病也治，該治的病反而不治，有的時候這些靠自己監督自己是很難的。

2017-01-29 19:16:40
中國網:
所以第三方機構起到了監管的作用？

2017-01-29 19:16:53
楊志英:
在國外是由保險機構來監督的，這個病你治療得不合理，用藥不合理，治療的方法不合理，保險公司是拒付的，它可以不付錢。比如這個手術，比如胰頭癌已經到了晚期，已經到了四期，已經出現肝轉移了，你還給這樣的病人做手術。對不起，治療規範上這樣的病人是不建議做手術的，你還給做，我就不付你錢了，因為你的治療是錯誤的，保險公司不會給錯誤的治療付費的。這時保險公司就形成了一個制約機制，這樣就不會出現亂治病、過度醫療、過度用藥。這個藥，本來抗菌素用5天就可以了，你非要用10天，保險公司為什麼要多付另外5天的錢呢？不會付的，這就是第三方的制約。

當然這個前提是保險公司要和衛生行政部門分開，不能是一家。

2017-01-29 19:17:10
中國網:
這是我們可以借鑒的一種體制。

2017-01-29 19:17:20
楊志英:
對。當然，現在基本醫療保險是一個方面，為什麼不能引入商業保險進入醫療領域？這是一個非常好的第三方制約的補充，也可以為有需要的人提供進一步的醫療補充保險，這也對醫療的發展會有很大的幫助。所以，保險的價值除了保障和病人的治病權、利益之外，還有一個保障國家這种醫療資源不要浪費（的價值）。這是一個很好的第三方制約機制和監督機制，其實應該發揮這樣一種機制的作用。

2017-01-29 19:17:31
中國網:
我們了解到您所在的中日友好醫院在全國率先開展了肝膽胰惡性腫瘤的精準治療多學科綜合門診，取得了引人矚目的成就，也培養出了一支出色的團隊。那麼在醫療教學和人才培養上，您有哪些經驗可以和我們分享？

2017-01-29 19:17:45
楊志英:
醫學到目前為止還不是完全的科學，它還有很多經驗科學在裏面。但是，隨著醫學的進步，這种經驗科學相對是越來越少，它在醫學教育領域也就越來越弱。但不可否認作為一門學科帶頭人在科室發展過程中所起到的引領作用。如何把一個科室做好？我是這樣認為的：主任作為科室的學術和學科的領軍人物，它必須要有一個非常好的技術，除了技術之外，還有在人文上、在各種關係的處理上要給年輕大夫形成一個榜樣。

第二，要給年輕大夫機會，要讓他們有機會去學習，有機會去實踐。年輕醫生的培養不是簡單的看看書，多開兩次會就能夠學會的，尤其是外科，它更是一種訓練，就是有更多地接觸到病人、更多地看到如何治療和手術的時候，他的經驗才會慢慢積累起來。

第三，要給年輕大夫責任。如何去管理病人？如何在每一個你管理的病人中學到東西？這都需要一個科室的領頭人對他們進行指導和引領。

第四，要給他們任務，除了臨床還有科研的。這裡的臨床不是指做實驗，做動物實驗和細胞實驗，不是這樣的。是在臨床工作中去發現問題，在發現問題之後去找到這個問題的解答方案，然後再回到臨床中去解決這個問題。這是作為一個科室領導也好，學科帶頭人也好，需要引領年輕醫生的，讓他們在這個過程中能夠學會如何在工作中發現問題、解決問題。這樣的話他們才能夠在實踐中把自己的臨床經驗積累起來，提高起來。當然，這個過程不是一天兩天，現在很難説3年、5年就培養出一個合格的外科專科醫生，這是很困難的，還是需要時間和經驗的積累磨練。這就需要科室領頭人給年輕人機會，給年輕人一個平臺。

2017-01-29 19:17:56
中國網:
您分享這些寶貴的經驗，相信其他醫院參考起來會非常的受用。

最後一個問題，馬上要到春節了，春節期間肝膽出現問題的情況是不是會比平常更多一些？那麼在飲食方面我們應該注意什麼？尤其是那些肝膽不好的人，如果出現不適應該怎麼辦？

2017-01-29 19:18:08
楊志英:
是的，每到過年過節的時間，肝膽和胰腺疾病就會激增，主要的原因，一是生活不規律。這段時間大家有假期了，聚會比較多，聚餐也很多，暴飲暴食，喝大酒，以及打打牌，看看電影，看看劇，生活不規律，飲食不規律，導致了膽囊結石、膽囊炎發病率急劇升高。原來有膽囊結石但沒有犯病，由於生活的不規律、飲食的不規律，又喝酒，就會誘發膽囊炎、膽囊結石的發生。飲大酒還可能導致肝臟的損害。我曾經説過，別看你能喝酒，只要你醉過一次酒就是一次小的肝炎、急性肝炎的發作。

2017-01-29 19:18:19
中國網:
危害這麼嚴重？

2017-01-29 19:18:28
楊志英:
對，就是這樣。所以，飲酒、暴飲暴食是節日期間出現膽囊病、肝膽疾病發病高峰的原因，也是胰腺炎發病的一個非常重要的原因。我們知道胰腺炎發病的原因裏就有暴飲暴食，大量飲酒。所以，膽系統不好，或者肝臟原來就有一些慢性損害的肝病病人，以及高血脂的病人，以前有過胰腺問題的病人，一定要小心這一點，不要暴飲暴食，不要酗酒，這是非常重要的。

2017-01-29 19:18:37
中國網:
我們在享受節日快樂的同時，更應該注意身體的健康，防止暴飲暴食。您剛才提到過度飲酒，這個量我們應該如何界定？超過多少就算是過度飲酒？

2017-01-29 19:19:39
楊志英:
酒精對人體的傷害因人而異。有的人有一斤的酒量，他喝一斤酒和正常人一樣，沒有太大的反應，因為可能他體內有非常好的酶，導致他很快就把酒精代謝掉了，這樣的人喝一斤白酒沒問題的，他喝半斤白酒沒有問題。但有的人由於酶的缺乏，喝一兩酒就已經醉得一塌糊塗了，這樣的病人你讓他喝一斤酒就是害他了。所以，這是因人而異的。中國傳統裏就説，過年過節小飲一杯助興，這能夠理解，一定要控制在自己的飲酒範圍內。

我的建議是這樣，你有一斤酒量的，就不要超過半斤；如果你是一兩的酒量，就別喝酒了，喝點飲料什麼的。因為酒精不是一個固定量對人體有多大的損害，而是和你的酒量有關係，你的酒量好一些的少喝點酒沒問題。如果像我，我一聽啤酒的量，就不敢喝了，因為我一聽啤酒就醉倒了，對我的傷害太大了。可能一聽啤酒，對別人就是漱漱口，解點渴，根本算不上酒，這就是因人而異。

2017-01-29 19:19:50
中國網:
每個人還是要根據自身的情況有所節制和克制？

2017-01-29 19:20:00
楊志英:
對，以不醉酒，稍稍能夠達到一點欣快的狀態就可以了，而不是非要達到喝醉的狀況，因為醉酒對肝臟、胰腺的傷害太大了。

2017-01-29 19:20:15
中國網:
本身過節就是愉悅的氛圍，我們不能因為過節而造成額外的身體健康的負擔。

2017-01-29 19:20:26
楊志英:
是這樣的。

2017-01-29 19:20:57
中國網:
那麼對肝膽本來就不好的人，如果出現了不適該怎麼辦？

2017-01-29 19:21:05
楊志英:
這需要馬上到醫院，比如你出現了膽囊炎和胰腺炎，需要馬上去醫院。這種表現就很明確了，就是疼痛。疼痛是非常重要的一個體徵症狀，出現這種症狀了，出現疼痛、發燒，要趕快去醫院。如果醉酒的話，也最好能夠到醫院看一看，因為醉酒後可能對肝臟的損害很厲害，如果醉得很厲害，那麼到醫院輸點液，輸點葡萄糖，對肝臟的損害可能會減輕一點。但最重要的還是盡可能不要讓這些事情發生，預防發生是最好的保肝保膽的方法。

2017-01-29 19:21:16
中國網:
非常感謝楊教授為我們過節期間的身體健康提出這麼好的提示和警示，謝謝楊教授！

2017-01-29 19:21:26
楊志英:
謝謝！

2017-01-29 19:21:39
中國網:
感謝各位網友收看，下期再會。

（責編/文字：韓琳；主持：佟靜；攝像：王一辰；導播/後期：劉哲；攝影：楊佳）

2017-01-29 19:21:49