導語
嘉賓介紹
- 陳祿 長汀縣醫改辦常務副主任
丘道尊 長汀縣衛生計生局副局長
戴秋林 新橋中心衛生院院長
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各位網友大家好，中國訪談，世界對話，歡迎您的收看。自2009年新醫改啟動至今，福建省長汀縣的基層衛生綜合改革取得了不俗的成效，基本形成了“小病不出鄉、大病不出縣、疑難重症到大醫院”的合理就醫格局。本期節目我們就來到了長汀縣新橋鎮中心衛生院，與三位嘉賓一起探討一走訪基層醫改的“長汀模式”。三位嘉賓分別是長汀縣醫改辦常務副主任陳祿。
2016-10-14 15:44:13
中國網的朋友們，大家好！
2016-10-14 15:44:26
長汀縣衛生計生局副局長丘道尊。
2016-10-14 15:44:39
主持人好，中國網友好！
2016-10-14 15:44:48
新橋中心衛生院院長戴秋林。
2016-10-14 15:44:59
中國網的網友大家好。
2016-10-14 15:45:08
首先請您介紹下長汀衛生基本情況是怎樣的？長汀作為福建省23個扶貧開發重點縣，目前經濟實力總體較弱。一方面，醫改的推進離不開各級黨委和政府的支援，另一方面，醫改做好了，又可以使有限的財政資金最大限度的發揮作用。長汀醫改在這方面的基本情況是怎樣的？對推進脫貧攻堅工作做出了怎樣的貢獻？
2016-10-14 15:45:19
首先感謝中國網《中國訪談》欄目以及中國網的各位網友對長汀基層醫療衛生改革的關注和關心。我先回答長汀衛生的基本情況。
長汀縣地處福建省西部，轄18個鄉鎮，299個行政村，人口53萬。長汀是國家歷史文化名城，客家首府，著名的革命老區，原中央蘇區，紅軍長征出發地之一，也是全國水土流失治理，生態建設的典範。長汀縣也是全省23個重點扶貧開發縣之一。我們全縣有縣級公立醫院兩家，民營醫院兩家，鄉鎮衛生院16家，社區衛生服務中心2家，還有村衛生所398家。
2009年以來，新一輪醫改給長汀醫療衛生帶來了新的機遇和挑戰。機遇主要是國家出臺了一系列的醫改政策，讓基層醫療衛生改革進入了非常關鍵的發展期。挑戰也不少，醫改政策當中有許多要地方財政的保障政策，這樣給地方財政帶來比較大的壓力。
第二個挑戰，2008年以來，全國事業單位績效工資制度的改革，取消了各項補貼、津貼、獎金和福利，實行了考核制，事業單位尤其是衛生醫院醫務人員積極性受到了一定的影響。
第三個挑戰，由於我們國家對基層醫療衛生機構實行財政政策是全額保障的，另外績效工資實行限制的政策，國家也出臺了比較多的財政財務開支的限制的政策，很多地方對衛生院實行了收支兩條線，或者説集中式財務核算。這樣的話限制了衛生醫院的資金的支配權利，讓衛生院的醫務人員認為幹多幹少一個樣，幹好幹壞也是一個樣，大家在這方面的積極性也會受到一定的影響。
第四個挑戰，由於前一段時間以來，醫患關係緊張，導致了很多醫務人員多一事不如少一事，反正工資照拿，這個也會影響醫務人員的積極性。
第五個挑戰，歷史以來，我們對衛生的管理都是多頭的管理，資金是由財政部門來管理，人事是由勞動部門來管理，幹部任免是宣傳部門來管理，醫療衛生主管部門僅僅是管業務。出現了九龍治水的局面，分散了管理的力度，導致了衛生醫院的發展受到一定的制約。
2016-10-14 15:45:28
五個挑戰對長汀基層醫改帶來新的問題，我們縣委縣政府高度重視，認為思路決定出路，長汀在開展新一輪醫改當中，首先充分發揚了老區艱苦奮鬥，吃苦耐勞的精神以及長汀“滴水穿石，人一我十”的長汀精神，我們主要從四個方面進行改革。
第一個方面，實行“一歸口，三下放”，建立了責權對應的管理新機制。
第二個方面，實行了政府與市場兩手並用的管理機制。
第三個方面，堅持醫、防、保三者有機結合在一起，也是把我們配套改革跟綜合改革有機地結合在一起，進行改革。
第四個方面，堅持保基本以求發展同時並進的方式來推進。 目前長汀通過幾年的改革，已經基本上形成了小病不出鄉，大病不出縣，疑難重症才到大醫院的分級診療的格局，建立了維護公益性，調查積極性，保障可持續性的具有長汀特色的基層醫療衛生單位運作新的機制，走出了一條長汀路徑。
2016-10-14 15:45:49
長汀醫改被國家衛計委認定為“長汀模式”，基層醫改經驗獲得“2015年中國政府優秀創新實踐獎”。請您簡單介紹下長汀模式的主要特色，對原有的衛生狀況和問題帶來了哪些改善？
2016-10-14 15:46:02
我們認為這輪醫改主要突出改革，就把過去不適應我們衛生發展的體制進行改革。縣委縣政府把“一歸口，三下放”作為這次基層醫改的突破口，“一歸口”是什麼？縣委縣政府把人財物統統歸到衛生計生委去管理，也就是財政的所有資金，包括衛生的發展資金和市場專款基金包括基本衛生的公共基金統統歸口給衛生局管理，由衛生局根據各個基層醫療單位的實際情況，進行重新分配，這樣來促進我們的發展。
人方面，把基層衛生院的幹部許可權管理也下放給衛生計生委，比如我們衛生院長的任免權，過去由宣傳部管理的，現在下放到衛生計生管理，這是很重要的步驟，使衛生計生有權利管我們的幹部，這是非常大的進步。
財方面，所有衛生院的包括設備、資産，也是由衛生計生委統一管理，進行調劑，改變了過去各個部門管衛生的情況，讓衛生計生代表縣委縣政府管好衛生，做好大管家，這是一歸口。
2016-10-14 15:46:29
“三下放”，這一輪醫改從長汀的實際情況出發。剛才丘副局長也説到，我們是23個財力比較貧乏的地區，我們怎麼來實現醫改？應該説向改革要紅利，我們要用改革的精神來實現我們的醫改目標，我個人認為是非常重要的特色。
縣裏面把人財物的管理統一歸口到衛計局以後，衛計局怎麼調動基層的積極性？我們衛生局經過研究，把人事權、分配權、經營權相應地下放。人事權下放，大家都知道，我們事業單位受編制的管理，編制是有限的，很難滿足我們醫院的發展，我們把人事聘用權下放到各個衛生院，由衛生院根據醫院的發展需要，自主來聘用我們的衛生技術人員，給他們鬆綁，改變了過去衛生院招一個人都要通過上級機關。
第二，我們賦予衛生院長有更大的權利，我們講允許衛生院長自己“組閣”，他們的業務委員，中層幹部，包括副院長都是由他們提名，經過上級的考核認定，也把這個權利下放，形成一個班子。
分配權是非常關鍵的問題，現在我們事業單位特別是基層這塊應該説大鍋飯的問題比較嚴重，特別是國家加大了對衛生的投入，有些地方不自覺地成為大鍋飯，大家反正幹多幹好都一樣，積極性就下來了。我們長汀比較早地看到這個問題，這個事情不解決掉，可能醫院的醫改很難改成功。我們把分配權就下放給衛生院，在國家績效總範圍內，允許衛生院根據自己的業務發展，根據你個人的能力，拉開分配差距。比如有的骨幹醫生每個月可以拿到一萬塊錢的收入，把骨幹醫生穩定下來，也形成很好的氛圍，多幹多得，你服務好，服務得多，服務品質越好，你的收入越多。
2016-10-14 15:46:38
第三個經營權，基層衛生新一輪醫改很重要的問題是保基本，保基本就是保基本醫療、基本公共衛生服務，這是基層衛生院基本的職能。這兩個職能現在隨著社會的發展，群眾對健康的需求已經遠遠不夠了。基層服務能力的提高是很大的課題，我們就相應地允許他們在依法執業情況下，你自己根據自己的服務能力，還有當地的百姓的需求，也延伸你的服務能力。比如我們長汀就出現了很多，老年康復開始做了，還有中醫的也在做了，高血壓、糖尿病、慢性病，我們也做了。不僅是解決了當地老百姓最基本的需求，同時也為分級診療做了非常好的準備。現在像高血壓、糖尿病，70%、80%在基層解決，這也為扶貧攻堅做了非常重要的準備。這些常見病不要到大醫院去看了，鼓勵醫院根據你的需求，把服務能力提高，第二把服務能力延伸，這是一歸口，三下方。
2016-10-14 15:46:42
績效考核的機制可以充分調動醫務人員的積極性，同時也需要相應的政策保證，目前我們績效考核的機制是怎樣的呢？
2016-10-14 15:46:59
績效考核對於調動醫務人員積極性是非常關鍵的措施。長汀在績效考核這塊應該説是體現了改革的理念，我們最早要求衛生院打破績效比例的限制，由衛生院自己確定。我們現在又推出新的方式，一個就是從醫療收入當中，提取一定的比例，第二我們鼓勵各個醫療單位創新發展，通過開展新的技術，新的項目所創造的收益，他的收益也可以提取一定的比例，作為獎勵，鼓勵我們的醫務人員創新。從發展角度，可以利用自有的資金來發展我們醫院用於基礎設施的建設，設備的購買，人員的培訓等等。這些方面都允許他提取一定的比例進行獎勵。通過這種方式，鼓勵醫院自主發展，不然長汀作為貧困縣，財力不是很足情況下，如果完全靠財政發展是不可能的，我們財政只能保基本就非常好了。這是第三個。
第四個，體現內部管理，精細化管理，把藥佔比和耗材佔比，消耗材料的佔比，這個指標也納入績效考核，如果有結余，我們給你提取一定的比例，如果超支，會扣除你其他績效獎金。
通過這四個方面來激勵他們，他們就會做到努力的完成工作量，第二會精打細算，節約開支，讓醫院能夠健康有序地發展，也可以調動員工的積極性。
2016-10-14 15:47:08
三權下放充分落實了執行層的權利。三權下放對鄉鎮衛生院帶來的怎樣的影響，改革後發生了哪些變化？
2016-10-14 15:47:18
人事權下放以後，主要解決衛生院人員緊缺的問題，我們通過這幾年招聘，很多招聘人員成為了我們衛生院的業務骨幹，有些甚至走向領導崗位，可以説為促進衛生院的發展提供了寶貴的人才支撐。
第二經營權下放以後，新橋鎮根據自身的發展，區位的優勢，群眾的需求，我們先後創建了三個特色專科，一個是精神病院，第二個是醫養服務中心，第三個國醫堂，這三個特徵專科為我們衛生院形成了四輪驅動多元發展的良好態勢，壯大了衛生院的規模，也拓展了衛生院的服務範圍。
第三個分配權下放，根據單位自身業務發展，在收支有結余前提下，我們衛生院可以突破獎勵性績效工資天花板的限制，可以自主進行績效考核，充分調動廣大職工的積極性。
通過三權下放以後，主要發生以下幾個變化，首先，衛生院職工人數過去的一個單位才26個人，現在全院職工有265人。第二，單位的建築面積原來才二千多個平方，現在有三萬二千個平方。第三，佔地面積原來才七千多平方，現在達到三萬多平方。第四，門診量原來一年才六百多個病人，現在一年有九萬多病人。住院量過去一年才六十幾個，現在一年達到九千多人次。第五，業務量一年才七十幾萬，現在已經超過了上千萬。固定資産原來才三十幾萬，現在達到了三千多萬。
2016-10-14 15:47:28
截止2015年底，長汀基本形成了“小病不出鄉、大病不出縣、疑難重症到大醫院”的合理就醫格局。這個格局的建立過程中，有哪些經驗可以分享？我們是如何做到的？
2016-10-14 15:47:41
這幾年，我們衛生院以問題為導向，醫改向縱深推進，通過以創建群眾醫療鄉鎮衛生院為載體，提升衛生院的服務能力，加強基礎設施建設，設備也更新換代，同時我們通過創新實踐鄉村衛生服務一體化等等方面的措施，把我們村衛生所的門診量也提升了，衛生院的門診量還有住院量也提升了。通過以上措施，我們把大量普通的患者留在了基層，疑難重症患者及時給他轉到縣醫院，大醫院病情穩定以後的患者，我們通過醫養中心，也能夠給他接得住。
2016-10-14 15:47:50
這是很好的分級診療的過程。
2016-10-14 15:48:01
對，這樣的話衛生院充分發揮了群眾健康守門員的作用。
2016-10-14 15:48:10
剛才説的小病不出鄉，大病不出縣，實際上是分級診療的模式。我認為長汀最大的特點就是做到了強基層，我們把所有的衛生院通過一歸口，三下放以後，得到了非常大的發展，基層強大了，服務能力增強了，基礎設施、設備，診療能力也提高了，基層強起來了。第二個，增活力，在增活力方面，怎麼樣調動醫務人員積極性，在我們長汀已經做到了。通過績效考核，通過三權下放，通過衛生院有自主的分配權，讓衛生院的員工做到了同工同酬，我們有一部分聘用人員，一部分是在編人員，在編和非編人員都是實行同工同酬，而且做到上不封頂，這樣的話，讓很多員工能夠做到多勞多得，優勞優得，不是多收多得。活力增強了以後，我們衛生院接收的病人，每年的病人完成的量是比較多的。所以我覺得“強基層、增活力”六個字是長汀做好分級診療非常好的措施。
2016-10-14 15:48:18
長汀分級診療，剛才兩位都説得很好了，我覺得我們在長汀方面做的可以借鑒的一個地方，是利用政策引導群眾就醫，這個在長汀是非常大的特色。我們用差異化的政策，來引導群眾就醫。你到基層看病，你得到好處越多，報銷的比例越多，你自己花的錢越少，老百姓滿意了。我們講個例子，你在基層看病，看門診，我給你報銷，你在縣醫院看病，現在還不能報銷。剛才我介紹的像高血壓、糖尿病，慢性病，在基層看病拿藥的，自費為零，你到縣裏面看病，還要自費一部分。用這些政策來引導農民就醫，不是用行政手段，是用利益導向。
第二個經營權下放，為分級診療打下非常好的機制。我們基層越強，服務能力越好，對老百姓的診治水準越高，他願意到基層來看病，這是我們長汀很大的特色。
2016-10-14 15:48:28
最後請三位在各自不同的崗位上跟我們分享一下你們的感受，目前還存在哪些困難和挑戰，下一步深化醫改有怎樣的建議呢？
2016-10-14 15:48:42
作為衛計主管部門的分管領導，一直參與醫藥衛生體制改革，最大的感受就是有成就感。長汀基層醫改通過五年多的實施，可以説取得比較大的成效，主要成效有五個方面。第一個方面實現了新農合運作的平穩高效安全地使用。第二個成效，實現了縣以內，城鄉醫療機構的均衡發展。第三個成效，我們分級診療制度的基本形成，我們接近90%的病人是在縣醫院就診的。第四個成效，我們有效地推進了脫貧攻堅的這項工作，因病返貧，因病致貧的比例在長汀比其他地方明顯比較低。據我了解，我們全國因病返貧，因病致貧的比例是42.4%，長汀據扶貧辦的統計，我們只有35%多，遠遠低於它的比例。我覺得這個比例因病返貧，因病致貧的比例比較低，跟我們醫療改革的發展，跟我們醫改的發展是很有很大的關係。第五個成效，我們鄉鎮衛生院實行了七增長，兩提高，三滿意。七個增長，剛才已經説到了，包括床位、職工人數、業務面積，固定資産，門診量、住院量還有收入等等都實現了非常大幅度的增長。兩個提高實現了基層醫療衛生機構服務能力提高，還有醫務人員積極性的提高。三個滿意是群眾滿意，醫院滿意，還有政府滿意，這是非常有成就感的。
第二個感受，人家説醫改是世界難題，我覺得基層醫改比其他醫改還更難。我們城市公立醫院改革也好，縣級公立醫院改革也好，人才濟濟，所有的大學生、研究生都跑到大醫院去了，不缺人，不缺錢，只缺改革的管理機制。但是我們基層醫改缺人，缺錢，又缺管理，什麼都缺，如果要把它改好，確實難上加難，面臨的困難更多一些，這是我第一個感受。
第三個感受，基層醫改責任更加大。基層醫療機構面對的是所有的老百姓，服務的對像是所有老百姓，是群眾健康的守門員，按照習主席説的對人的生命週期進行全部的基本的健康管理，這個責任非常大，這也是很難的事情。
第四個，基層醫改在所有改革當中，要放到優先的位置加以推進。這是我的幾個體會。
2016-10-14 15:48:51
第一個建議，我們國家一直提出優質醫療資源要下沉，但是下得來嗎？我很懷疑，現在目前的下沉總感覺是形式上的多，實質上的少。
2016-10-14 15:49:09
還是把下沉落到實處。
2016-10-14 15:49:21
第二個建議，仍然要提高基層的服務能力跟醫務人員的待遇，因為服務能力提高了，待遇提高了，基層就發展起來了。
第三個建議，要加大對基層醫改的宣傳力度，要讓所有的老百姓都參與到基層醫改當中來，不能讓我們一家唱獨角戲，做了也很累。
2016-10-14 15:49:30
基層醫改應該説很重要，因為我們衛生的落腳點就是在基層，沒有基層，我們的衛生就沒有根基。俗話講的是基層不牢，地動山搖，如果沒有基層的話，我們又回走回去缺醫少藥，老百姓更難了。特別在目前全國奔小康，要脫貧攻堅的時候，在基層就顯得更為重要。這幾年通過醫改，有個很深的體會，要把基層做好，應該非常重要的一環必須要改革，改革力度要加大，現在我們覺得從其他地方來看，我們的改革通俗點講，把基層醫院當成“公務員”去管理了，限制太多了，應該講基層醫改關鍵還是簡政放權，只有放了權，放開醫務人員的手腳，這個才會有發展。醫改這一環缺了醫務人員的積極性，可能醫改成效會打個大的折扣。我們的醫改要持續發展，必須在調動醫務人員積極性方面還要大做文章。
2016-10-14 15:49:38
醫務人員是主力軍。
2016-10-14 15:49:49
如果他不主動參與，這個改革真的很難改下去。
2016-10-14 15:50:00
要説長汀基層醫改經驗一歸口，三下放是總開關的話，主管級相關的配套政策就是源頭活水，衛生院理念的轉變和職工的努力才是這股清泉沽沽流動的內生動力。
第二個感受勤勞敬業是前提，勤勞的人每天都不輕鬆，但是一年過得比一年好，懶惰的人每天都很輕鬆，但是一年更比一年難，我們新橋衛生院正是通過一點一滴一步一個腳印發展過來。
第三做事用人是基礎。
第四是創新發展是引擎。這幾年通過三個特色專科，衛生院的服務規模也擴大了，服務範圍也增加了，對實現分級診療目標也定了基礎。
第五是方向與理念非常關鍵，我認為理唸有些時候比知識更重要，特別作為管理者，方向一定跟國家發展方向要一致。
講到困難和問題，目前我們衛生院主要是人才緊缺，特別像新橋衛生院，精神科人才和醫養服務中心的神經內科人才，心血管方面的人才，都非常缺乏。第二設備有待於提升，因為服務能力要提升，設備也很關鍵。第三剛才局長講到待遇依然偏低，雖然説農村衛生院搞了績效考核，由於總量還不夠多，各方面的限制也還比較多，待遇仍然偏低。接下來在深化醫改的時候，如果能夠在人才方面，在設備方面，還有在待遇方面，三個方面能夠有所突破的話，對於推進進一步醫改，把大量病人留在基層，同時解決看病難看病貴的問題，以及實現分級診療目標這些問題都能夠迎刃而解。
2016-10-14 15:50:09
感謝三位嘉賓，也感謝各位網友的收看，下期再會！
2016-10-14 15:50:22
（主持/責編：佟靜 攝像/後期：王一辰）
2016-10-14 15:50:39
圖片內容：
新醫改長汀模式：“一歸口，三下放” 實現基層醫改突破
陳祿：賦予衛生院長有更大的權利，允許衛生院長自己“組閣”
戴秋林：人事權下放解決了衛生院人員緊缺的問題
丘道尊：充分發揚“滴水穿石，人一我十”的長汀精神
陳祿：把“一歸口，三下放”作為這次基層醫改的突破口
丘道尊：長汀最大的特點就是做到了強基層
陳祿：長汀利用政策引導群眾就醫視頻地址：
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