廈門醫改：三師共管破解分級診療難題_中國訪談

活動標題

廈門醫改：三師共管破解分級診療難題

活動描述

時間：2016年9月20日16:00
簡介：廈門市作為國家首批公立醫院改革試點城市，深入推進分級診療制度改革，創造性打造了“三師共管”的服務模式，本期節目，我們來到了廈門，與三位嘉賓一起探討推進分級診療，廈門是如何做的。

文字內容：

中國網:
各位網友大家好，中國訪談，世界對話，歡迎您的收看。廈門市作為國家首批公立醫院改革試點城市，深入推進分級診療制度改革，創造性打造了“三師共管”的服務模式，本期節目，我們來到了廈門，與三位嘉賓一起探討推進分級診療，廈門是如何做的。他們分別是中國人民大學醫改研究中心主任、教授王虎峰。

2016-09-18 16:06:24
王虎峰:
各位網友大家好。

2016-09-18 16:06:46
中國網:
廈門市衛生計生委主任楊叔禹。

2016-09-18 16:08:39
楊叔禹:
各位網友好，主持人好。

2016-09-18 16:14:43
中國網:
廈門大學附屬第一醫院，鼓浪嶼社區醫院全科醫生陳淩煒。

2016-09-18 16:14:59
陳淩煒:
各位網友好。

2016-09-18 16:15:11
中國網:
作為國家公立醫院改革試點城市，廈門市走出了一條分級診療為突破口的綜合醫改之路。為什麼選擇以“分級診療”作為綜合醫改的突破口？

2016-09-18 16:15:28
楊叔禹:
醫改是世界性的難題。我們國家從2009年開始就進行醫藥衛生體制的深化改革，這些年來做了大量的工作，保基本，強基層，建機制，包括我們的醫保覆蓋面已經相當地普遍了，基層的建設也做了很多工作。但是當下看病難，看病貴，看病累，看病煩的這些話題還是依然成為熱門的話題，老百姓對看病還是不滿意，就説明我們醫改還在攻堅，還應該往縱深發展，最終要讓老百姓滿意，最終要走到健康中國的境界去。

如何解決這些難題呢？其中一個最重要的，最關鍵的問題就是我們沒有實行分級診療制度。所謂分級診療制度就是當一個老百姓生病的時候，他首先應該找家庭醫生，全科醫生看，由家庭醫生或者全科醫生進行分診。一般普通的疾病在家庭醫生這個層面就得到解決了，如果需要到大醫院找專家去看病的話，他會幫我們的居民選擇到哪個醫院，找哪個專科醫生去看病，在基層就分診了。

2016-09-18 16:15:39
中國網:
可以説分級診療也是解決我們看病難看病貴的關鍵了。

2016-09-18 16:16:01
楊叔禹:
醫改好像是千瘡百孔的破房子，好像是一個遍身疾病的肌體，到底從哪兒入手去醫治。廈門經過多年的摸索，我們的體會是分級診療是一個牛鼻子，分級診療是這個大手術的一個手術切入口，從這切進去，再帶動公立醫院的改革。我們通過分級診療把不需要大醫院看的病，比如説常見病、多發病、慢性病，診斷清楚了，到社區醫院去就診，一個是減輕大醫院的負擔，也減輕醫保和人民的醫療費用，同時讓大醫院騰出時間來，騰出精力來研究專科疾病，疑難重病，老百姓看病更加方便了，醫務人員的水準真正提高，大醫院發揮大醫院的作用，社區醫院，家庭醫生發揮他的預防和治療相結合的作用，通過分級治療能夠牽動醫改的方方面面。

2016-09-18 16:16:15
中國網:
對於分級治療的精髓，王主任怎麼看？

2016-09-18 16:16:26
王虎峰:
剛才楊主任從實踐者角度，我是從學者的角度去分析分級診療為什麼是一個切入口，精髓是什麼。我們是從患者需求出發，根據患者需求來進行供給側的改革。現在患者需要就近得到有品質的、高效的服務，我們就要調整醫療服務的體系，特別是優質資源下沉，讓老百姓能夠不再到處有病亂求醫，去做一些不必要的週折。所以這個是為什麼分級診療是醫改的突破口。

第二至於説精髓，我的理解分級診療就是提供有管理的連續性服務。特別是慢性病不是簡單的一個確診治療方案，真正難的是把它們管理起來，能夠達到控制、達標、有管理。再一個連續服務，就是醫療服務體系自身應該是圍繞患者需要上轉的，我們幫助聯繫，需要下轉的我們給你提供方案。真正解決過去如果一個人生病的話，可能全家總動員，甚至親朋好友大家一起求醫問藥，這個相對比較落後的，社會成本非常高。未來我們通過分級診療，真正地建立了有管理的連續服務，來解決老百姓的看病問題。

2016-09-18 16:16:37
中國網:
分級診療中以慢病作為切入點是出於怎樣的考慮呢？

2016-09-18 16:16:48
楊叔禹:
分級診療這是很大的工程，這個工程像要蓋一個大樓，從哪開始蓋，這就要有一番設計和工作的策略。我們國家目前存在的問題是什麼？整個就診的人群當中，一大半都是慢性病人，比如到醫院看病的門診量分析一下，其實60%、70%都是慢性病，糖尿病、高血壓，心腦血管疾病、腫瘤、慢阻肺、精神疾患這些都是慢性病。所謂慢性病的特點是一旦確診以後，幾乎是終身帶病生存的疾病。慢性病我們國家目前在防治方面沒有得到很好的重視，正如剛才王教授所説的沒有建立起來對慢性病的全過程的連續性的治療和管理。慢性病像糖尿病、高血壓診斷並不難，治療方案的制定也不難，國際都有共識，都有標準，從上到下，治療方案都差不多。關鍵在於日常的監測和管理，因為這些慢性病都是生活方式疾病，他的生活方式影響著他的疾病好壞，比如説糖尿病病人光吃藥能行嗎？不行，他還要控制飲食，他還要適當運動，還要調理精神舒暢這些都很重要。這些工作就應該在社區裏，由家庭醫師幫助他解決的，比如説給他測測血壓，測測血糖，什麼情況下血糖高、血壓高，怎麼處理，飲食怎麼辦，運動怎麼做，這些是保障慢性病治療效果最關鍵的一環。但是這一環反而沒有得到很好的重視。所以防和治脫節了，上和下脫節了，沒有形成一體的連續性的全過程的關心。

我們廈門慢性病病人多，佔大多數，我們叫佔病人的大頭，第二它的醫療費用高，佔醫療總費用的大頭，第三個它又防治必須應該一體化，連續性，全過程的關係，所以這部分人如果先給他進行分級診療，下沉到基層去，對病人的管理也好，對大醫院減輕負擔也好，對強基層都好。這個策略我們廈門總結叫慢病先行，兩病起步，兩病是糖尿病、高血壓，恩已經幾年了，應該是有了一點點效果。

2016-09-18 16:16:58
中國網:
“三師共管”模式的建立，對當前就醫中普遍存在的“看病難、看病貴”等問題起到哪些改善作用？老百姓的滿意度如何？

2016-09-18 16:17:18
楊叔禹:
廈門在這場分級診療制度的建設改革當中，有兩個策略，第一個是慢病先行，兩病起步。柔性改革，不是搞一刀切，也不是搞一窩蜂。第二創造 “三師共管”的管理模式，專科醫師、全科醫師，健康管理師三師組成全團組，共同為一個病人服務。

為什麼這樣組合？目前在我們基層的能力和老百姓的信任程度還沒有完全建立起來的時候，如果沒有大醫院的專科醫生作為他的成員，管理團組的成員，老百姓是不會信賴地回到社區，我們在整個過程當中，。比如説到大醫院，糖尿病科去就診的糖尿病人，到心血管科去看病的高血壓病人，我們的專科醫生就會跟他講你家住在哪，説我住在鼓浪嶼，鼓浪嶼有一個我們的搭檔叫陳淩煒，陳淩煒主治醫師我們倆是搭檔，你平時開藥不用到我第一醫院來，你就在鼓浪嶼，陳醫生給你看了，該開藥，該補藥，日常的監測都是他來給你負責。病人有時候會不放心，他能了解我病情嗎？他能給我看好嗎，他不是專科醫生，。我們專科醫生跟他講了，我們兩個人是一個小組，我在電腦裏，在手機APP上就能看到你平時的血糖血壓情況，。我和陳醫生倆實時聯絡的，一旦需要改變治療方案，需要換藥，你眼睛怎麼樣，腎臟怎麼樣，他會跟我聯繫預約，再來醫院。

2016-09-18 16:17:31
中國網:
這種搭配讓老百姓在基層社區門診享受到專家的診斷服務。

2016-09-18 16:17:45
楊叔禹:
對，實際上是團隊的管理。有了專科醫生的參與，老百姓才放心地回去，要不然他還要到大醫院跑。基層的全科醫生也就是家庭醫生也非常重要，因為他是責任主體了，因為病人今後就找他了，他要承擔起這個病人的日常治療、觀察、管理工作。但是我們國家目前醫生還是很缺乏的，專科醫生缺，全科醫生更缺。我們廈門一個創新點就是建立了健康管理師制度，這支隊伍就是社區醫院的護士，包括公共衛生醫師，他們進行病種培訓，讓他們學糖尿病的管理知識，高血壓的管理知識，慢阻肺的管理知識，腦出血的管理知識，他協助全科醫生進行診療。

2016-09-18 16:17:53
中國網:
這個培養週期大概有多久？

2016-09-18 16:18:06
楊叔禹:
根據難易程度，一般一兩個月就夠了，因為就培養一個病種，一下子水準就很高了。如果培養一個全科醫生，培養一個專科醫生，沒有十年、八年培養不出來，這些健康管理師本身就是學醫的，他是護士，本身就是醫學院校畢業的，專病方面的知識再稍微培訓一下就行了。健康管理師發揮的作用非常大，他們跟老百姓非常貼近，成為醫生和病人之間的橋梁，一個紐帶。我們到了鼓浪嶼就看到了，那些健康管理師和那些病人之間感情親如家人一樣，因為他幫著病人把病看好，他協助你，給你很多支援、幫助和溫暖，病人醫患關係非常融洽。

這三師我們説一個不能少，沒有大醫院的專科醫師，老百姓不信任，也不會回到社區去就診，沒有全科醫生，這個病人沒有責任主體，沒有健康管理師，日常的生活方式干預沒人去做，只有三師共同行動，共同照顧病人，才能夠形成慢性病人的全過程全週期一體化的管理和照顧。

2016-09-18 16:18:15
中國網:
王教授曾多次來廈門調研，當地百姓對“三師共管”模式的反映，您有哪些切身的感受？

2016-09-18 16:18:25
王虎峰:
這個讓我説，我還要加上一點分析，首先説按照廈門設計的模式，有沒有可能從理論上講提升滿意度。第二我親自接觸的患者包括居民他們是怎麼感受的。第三實際效果怎麼樣。

大家知道為什麼蘋果從樹上掉下來，是因為有萬有引力，為什麼大家不願意到基層看病，是因為不信任，缺乏信任。廈門的政策是到今天為止，不強制你所在基層，你可以到三級醫院去看病，事實上越來越多的人選擇基層就醫，我就認為基層是有吸引力的，基層是有信任度的，否則老百姓不會下來，這是理論分析。

我通過個人了解接觸，找到一個患者，就問他為什麼到社區來，他説實際上我第一次查出來糖尿病很嚴重，是去三甲醫院，去了以後，醫生馬上就説你必須住院，一下我就蒙了，因為我要上班，如果住院，所有工作都耽誤了，如果我每次都來三甲醫院住院，這個以後生活就很困難了。他想了想，我還是到社區吧，他自己當時做了一個選擇。但是到了社區以後，社區的醫生照樣可以給他確定方案，當然需要的話可以找專家，另外給他提供服務，特別便捷，就在家門口，隨時隨地就可以聯絡。這樣的話他會發現原來我在社區解決的比三甲醫院可能來得更方便，更快捷，對他來説可以説更有吸引力。這個例子他親自跟我説，現在控制的非常好，多虧我是沒有在那住院，我到社區來了，我要住院，現在還麻煩了。

我們去第一醫院調研，了解情況。確實高血壓、糖尿病普通門診降了很多，統計數據也擺在這裡，確實證實降了，很多人關心，降了以後，醫生怎麼辦？醫生解脫了大量普通門診和開藥的負擔，這個轉換恰是時候，恰到好處。所以我們説相信老百姓這種滿意度提升，通過分級診療滿意度提升是真實的，原因是我既可以從理論分析，也可以從案例分析，還可以從數據分析這種模式，就破解了難題。廈門的實踐告訴我們，分級診療還可以讓老百姓滿意度提高。

2016-09-18 16:18:35
中國網:
鼓浪嶼社區醫院是如何落實“三師共管”呢？

2016-09-18 16:18:51
陳淩煒:
作為一個全科醫生，家庭醫生，首先就是有一個很好的模式，一個架構，讓我們整個工作有了方向。現在鼓浪嶼醫院第一步先把整個轄區大致的居民的健康情況做了入戶的摸底，把這些重點的人群先篩查出來，以全醫醫生、家庭醫生做診療的主體，他會根據居民的健康需求，來選擇推薦或者是預約專科醫生，在專科醫生指導之下開展這些診療。健康管理師把整個日常的隨訪，甚至包括服務都延伸到居民的家中，通過這樣的模式，我們跟居民走的更近了。通過整體的三師共管的方式，我們把高危人群逐漸地篩查出來，進行日常的宣教，健康指導，健康生活方式的促進，通過這種方式整體取得了明顯的效果。

2016-09-18 16:19:01
中國網:
我們也注意到鼓浪嶼的百姓對“三師共管”的模式打心裏非常滿意的，我們是如何做到把大家都留在社區的，這種服務是如何打造出來的？

2016-09-18 16:19:14
陳淩煒:
這種服務如果是歸納起來可以從四個方面來説，首先我們要讓居民更加有獲得感，緩解了居民頻繁在醫院跟家庭奔波的購藥模式。如果居民需要用藥，現在在基層機構可以根據他的病情情況，一次性開四到八周的藥，這樣病情穩定的居民，他開完藥，又有健康管理師日常監測隨訪，可以很放心地在家裏進行治療，不要頻繁地奔波醫院之間了。第二在基層醫療機構就診，首先快捷，因為不需要漫長的等待，我們提供了特殊的專家預約服務，如果有需要的話，我們也會比市面上常規預約提前三天的時間，包括便捷的綠色通道轉診。針對這些簽約居民，我們現在一直在做家庭醫生簽約服務，我們提供了專門的就診場所，家庭醫生在幫這些居民做就診的時候，也會更加詳盡，包括體徵的監測，日常的隨訪，健康的教育。在整體居民的花費方面，因為廈門現在醫保支撐的政策是挺好的，如果在基層就診，他是採取差別化的付費方式，在大醫院就診可能居民要付更多的錢，同樣的藥物跟同樣的診療，在基層可能相對花費部分會節約很多。通過這些讓居民得到實惠的好處，並且我們長期隨訪完之後，發現跟居民的關係有的時候不僅僅只在醫療上，甚至有些居民都會説因為島上老人家挺多，小孩又在島內居民，甚至有些居民就講這種服務比我的親子女都來得更親。

2016-09-18 16:19:24
中國網:
已經超越了醫患關係了。

2016-09-18 16:19:36
陳淩煒:
所以他們會很主動在我們基層機構做診療服務。

2016-09-18 16:19:48
中國網:
三師共管之後，我們醫護人員有什麼變化，如何調動他們的積極性？

2016-09-18 16:20:00
陳淩煒:
因為廈門市財政包括廈門市衛計委之前推出了關於獎勵激勵分配的方案，這個方案就打破了以前收支兩條線的界限了，我們可以通過服務多勞多得。通過日常管理的慢性病居民，我們管理得好，機構會給予一定的獎勵，並且會做了PK的排序，在整個片區內部，我們做一個比賽，誰管得更好，就獎勵比較高。當然這都是經濟上的刺激。

作為我全科醫生，家庭醫生，我們自己有一些不是錢的問題，也想分享一個故事，三年前我在廈門大學附屬第一醫院神經內科進修了一年，那時候我接觸到了一個腦出血病人，他就是一個腦出血，並且一進來非常危重，經過醫院的積極搶救，病情很快好轉。我們接觸病史之後，我們就發現他是高血壓控制很不理想的患者，居民的家屬非常感動，給醫院就診的醫生送了一面錦旗，錦旗現在還挂在墻上。有的時候我也在想，如果我不管好他，有可能他就中風，雖然説治好了，也留下輕偏癱。我們管好了，他的生活品質反而更高了，當然他不會送錦旗了。作為基層的醫生來講，這面錦旗在自己心裏慢慢存著。

通過這幾個事例，在這樣服務中間，全科醫生越來越有存在感的。

2016-09-18 16:20:11
楊叔禹:
我們經常説預防為主，防治結合，但實際上在實際工作當中，是很容易脫節的，因為醫院的醫生主要精力在生病的人治病，對健康人群他很少關注。我們防的工作現在放在疾控中心，疾控中心是對大人群的防。作為一個個體的人，比如説一個糖尿病他的高危人群，他的子女怎麼才不讓他發生糖尿病，其實這個工作由誰來承擔，也應該由醫生來承擔，就是醫生在給糖尿病人看病的時候，同時就要問他，你那個小孩胖不胖，體重超不超重，是不是一個小胖墩，如果那樣的話，要趕快告訴他你要控制飲食。

如果一個醫生不去有防的思想貫穿在他治病過程當中，病越來越多，越看越多。所以剛才淩煒醫生講了，那個錦旗寧肯不要，放在心裏。

2016-09-18 16:20:26
中國網:
目前廈門市的醫改已經取得了階段性的成果，在醫改推進過程中，還存在哪些阻力或障礙？

2016-09-18 16:21:40
楊叔禹:
現在我們遇到的最大的困難就是大醫院病人能不能舍得放出來的問題。因為我們目前的公立醫院補償機制沒建立起來，大醫院他要靠他的醫療收入來維持醫院的運轉，經費的來源，如果國家不把它的補償機制完善起來，你想醫院的運轉需要經費，醫務人員的待遇收入要保證，而且還要逐步地提升，怎麼解決？我們廈門這幾年做了一些工作，比如説財政對醫院的補貼，過去按照門診量補，現在不按門診量補，把這個錢補到他解決疑難重危疾病的項目上去。第二，在醫療服務價格方面已經做了兩次調整，把大醫院技術含量高的，體現他解決疑難重危疾病能力的項目，比如會診、查房，重大的手術，只有大醫院才能做，就把這個價格儘量地更加合理，體現服務的價值。

但是這些都不是最根本的，最根本的還是要靠最後的補償機制的完善。還有第二個，醫務人員在這場改革當中，他的積極性和動力一定要考慮，而且要放在優先考慮的地位。醫藥體制改革，主角是醫務人員，就像一場戰役，戰士才是這場戰役的主力。

2016-09-18 16:21:51
中國網:
對於改革中出現的問題您有怎樣的感受，應該如何破解？

2016-09-18 16:22:14
王虎峰:
分級診療是醫療服務體系的系統性的調整，我們按照阻力變革理論來分析，所有的阻力變革要經歷三個階段，第一個階段叫解凍，對過去不適應的，我們要把它解除，要破，過去所有的資源都上集中的情況肯定不行了，我們要調整它。第二，變革，現在廈門已經走了第二步了，它做了很多調整變革，接下來要做什麼？我們學術上講再凍結，把我們行之有效的做法怎麼樣用新的規章制度、政策把它確定下來，穩定下來，這就是最新我們在研究，幫助廈門共同研究怎麼建立健全醫療機構，包括基層的還有大的醫院整個績效考評體系，相應的有關部門的政策全部圍繞分級診療新的需求來進行調整，為分級診療錄入輸入驅動力、活力，大家有積極性，同時要把過去的阻力點解除，形成新的機制，。只有到這個程度，我們才説這個制度才可以可持續。所以現在它應該説還面臨著後面怎麼樣把它研究定型的問題。這個也是我們改革當中的難點，我們前面已經探了路子，確實不錯，是有效的，怎麼上升到機制層面，把它確定下來，這樣也便於大家去借鑒，學習。

2016-09-18 16:22:23
中國網:
廈門市分級診療改革做法得到了國務院醫改辦、國家衛計委和有關專家的充分肯定與高度評價，並獲得“2015年度中國政府創新獎”。廈門市改革模式中，有哪些經驗是可以在全國推廣和借鑒的呢？

2016-09-18 16:22:33
王虎峰:
廈門這個做法或者模式概括成這麼幾句話，第一個強基層、促健康，三師共管，柔性改革，可持續發展，總共19個字。強基層是基礎，基礎強不起來，分級診療就失去基礎了，就做不了，促健康是目的，我們做這個事就是要提高老百姓的健康水準，三師共管是它的具體的實現的方式，這個地方就是三師共管，我們認為很有效的。還有柔性改革是它的特點，並不是強制，但是很管用。最後就是可持續發展應該是它的優點，我認為這個是老百姓參與性變革，自願選擇的結果。如果我們保持好的態勢，顯然它就是可持續的，並不是人為強制的結果。

在這裡我強調兩點，一個就是柔性改革，在分級診療，有的地方有誤區，認為分級診療就是強制普通老百姓到基層去看病，如果有這個誤解，大家總是帶著有色眼鏡來看，分級診療不就是強制別人到基層去看病，我説不是的，廈門的實踐生動地告訴我們，分級診療就是提供有管理的服務，讓老百姓能看好病，並且解決大醫院所解決不了的問題。第二，一定是促健康可持續的，我們做這個事情一定要著眼于大的國情，現在的階段要和中央提出來的，建設健康國家和我們未來社會經濟發展相結合，我認為這個是特別值得去借鑒的。

2016-09-18 16:22:42
楊叔禹:
我們作為實際工作者，這幾年做這項工作，我的體會就是第一要柔性引導，循序漸進，分步進行。因為醫改是世界性難題，大家都知道。第二分級診療制度建設其中有一個破與立的過程，這個非一朝一夕之力才能夠解決的。我們不要指望一朝一夕之間，一夜之間，一紙紅頭文件下去，分級診療就成功了。老百姓用腳投票，老百姓用他的感受來決定，你們這個改革到底是成功的還是失敗的。所以我們一定要用柔性引導，循序漸進，分步進行。所以要慢病先行，兩病起步。

第二個體會，通過分級診療，來帶動、牽動、撬動綜合醫改，因為分級診療制度涉及到整個醫藥體系方方面面，所以我們要把分級診療這項工作做紮實。第一個需要解決的其實就是公立醫院的補償機制問題，服務價格的調整問題，醫務人員的積極性的問題，這些問題要逐步地解決，才能夠讓老百姓在改革當中有一個好的獲得感，讓醫務人員在改革當中，有一個好的獲得感，這兩個人群，一個叫大眾，一個叫小眾，這兩個人群必須在改革當中有非常良好的獲得感，他們高興起來，老百姓也受益了，醫務人員也受益了，這個改革就成功了。

2016-09-18 16:22:53
中國網:
王主任您從全國的角度跟我們概括一下分級診療的歷史，廈門的醫改對全國深化醫改帶來怎樣的啟示，您對廈門醫改成果有怎樣的評價？

2016-09-18 16:23:05
王虎峰:
通過廈門分級診療的事情講一下體會。大家都講醫改是難題，確實它有難的一面，為什麼難呢？因為醫改涉及到方方面面的利益，但是我們要講醫改辯證法，老百姓有句話説得好，叫難的不會，會的不難，廈門能把分級診療做到這個程度，説明這裡是有規律的，如果我們真正摸著規律走，按照規律辦事，分級診療也是可以做的，所以千萬不要把醫改是難題做成擋箭牌，我們做分級診療了，大家説這個事很難，我們不能做。我説不對的，這個事一定要辯證地看，要看到如果我們做得好，醫改不但不是難題，相反成了民心工程，暖心工程，所以我説廈門的分級診療做到今天，已經成為了老百姓最歡迎，最暖心的民心工程，而全科醫生成了老百姓最信任的人，這種改革值得我們去思考，值得我們去借鑒，值得我們去學習的。所以我説在廈門，我們看到了中國式的分級診療探索發展路徑，我希望越來越多的地方可以根據自己的情況，市情、省情去研究探索，最終我們共同努力，走出一條有中國特色的分級診療之路。

2016-09-18 16:23:15
中國網:
（主持/責編：佟靜攝像/後期：王一辰）

2016-09-18 16:23:25