中國網：上世紀50年代，由於國家財力不足，對公立醫院實施了以藥補醫的政策。在當時，這對於公立醫院的運作和發展，起到了積極作用。但市場化改革之後，作為公立醫院經費不足的一種補償，藥品加成逐漸成為醫院賴以生存的主要經濟渠道，導致醫院更喜歡採購高價藥以獲得更多利潤。藥品的出廠價到患者購買的價格間有差距，錢都差在哪兒？當中有哪些流通環節？
詹積富：這個問題確實問在醫改裏面所有問題當中最深的問題上。因為從醫藥、醫療、醫保這“三醫”裏面來説，醫藥是最深的，老百姓最不熟悉的。從我從事多年的藥品監管和醫改工作的實踐來看，三明改革這幾年來，就是從藥品流通作為改革的突破口。剛剛主持人説的這個問題，用一兩句話來回答，確實很難説得清，但是可以這麼説，藥品加成對醫院來説是可以得到一些毛利收入，但更多的利潤不是醫院得到的，而更多的是在體制外的渠道裏流失掉的。
我們舉個例子，比如説如果稅務部門可以到各個省級招標平臺上去調取某一個廠家，某一個藥品，一般來説在醫院銷售前200位的藥品調出來看看它的中標價格，倒過去，到工廠裏當地的稅務部門的徵稅價格，差幾倍，我想通常情況下，應該是出廠價格的徵稅價格不會超過中標價格的30%。所以問題就出在這裡。
我還有一個觀點，如果是醫改，要想推進，要想成功，沒有辦法把藥品流通黑色的鏈條打斷，財政投入增加多少，可能也是打水漂的。
中國網：梁主任和應教授還有什麼要補充的呢？
梁萬年：剛才積富已經説了。實際上公立醫院改革，大家都是公認的，是醫改最難啃的硬骨頭，為什麼它是最難啃的硬骨頭？最核心的問題就是利益結構調整的改革。我們改革的主旨就是要圍繞著老百姓看病就醫問題，圍繞著醫生的行為問題，圍繞著我們老百姓真正受益，但是醫務人員又能充分調動，醫院又可持續的問題。要打破現有的公立醫院的運作機制，要對現有藥品流通領域不合理的情況下手。所以它是結構調整，涉及到方方面面的利益，剛才詹部長講的情況，大家可以看出來，藥品從醫院賣到老百姓手上，實際上從出廠價來看，差別就相當大，最終的買單就是兩種人，一個就是我們的醫保，第二就是老百姓，所以老百姓就會感受到藥費很高，每年的醫保，政府投入也在加大，但是為什麼我花錢也在增加呢？這個費用就必須把它擠出來。
藥品也在進步，科技也在發展，藥費的合理增長是可以理解的，關鍵我們改革的核心就是要把不合理的這種費用擠出來，擠出來一方面可以反過來糾正我們醫院和醫生的不合理行為，這裡給你舉了一個例子，比如現在老百姓到醫院去以後，非常擔憂醫生給我開大處方、大檢查，這是老百姓普遍擔心的問題，為什麼會這樣？其實這裡有一個最重要、深層次的原因，就是我們醫生的醫療服務價格體系是不合理的。剛才詹部長説了，50年代的藥品加成政策可以實施，那個時候老百姓對藥品加成不是太敏感，而醫生和醫院對藥品加成政策的使用都是合理的，藥品在整個運輸、保存和使用過程當中有損耗，它彌補醫療服務價格的不足是可以，因為那個時候醫生的收入是靠他的工作，數量、品質和老百姓滿意度，藥品銷售的多少和他的收入是不掛鉤的，就是醫生的收入和總的業務收入是脫鉤的，後來逐漸地演變，政府對醫院的投入，尤其是對公立醫院的投入所佔的比重越來越少，醫院和醫生主要維持收入和運作，大部分要靠他的服務來爭取，你就發現價格扭曲了，就是手術費、診療費、護理費、床位費都很低，甚至是越做越虧本，他就發現我開藥可以掙錢，我開一個10塊錢的藥可以掙1.5塊，15%加成，反過來我如果開1000塊錢的藥，我可以掙150塊錢，那我就要大處方、大檢查，我就會開貴的藥，因為對我來説也是一種補償。這種補償反過來惡性迴圈，你要開貴的藥，便宜的藥就不用它了，藥廠也不生産便宜的藥了，或者生産了便宜的藥不掙錢，甚至出現同一種藥你把它定價定便宜了，沒人買，同一種療效的藥通過各種手段把它定價定貴了，就好銷。流通裏的亂象就出來了。
這次改革的核心就是把水分擠出來，擠出來以後，合理地把勞務技術價格提高，把結構調過來，最終的受益者實際上是老百姓。因為要指望藥的方面來掙錢，來彌補醫院收入的不足，來維護運作，那麼老百姓就會多吃很多不該吃的藥，這一點非常重要。我就想補充這一點。
中國網：也就是利益結構的調整。
應亞珍：我認為公立醫院改革，取消藥品加成，實行藥品的零差價銷售，就是購進多少，就拿多少銷售給患者，這個政策是我們公立醫院改革的標誌性動作，其實也是熱門動作。但是要説這項政策，我認為當時有政策背景的，當時的政策背景下，它本身是中性的政策，它應該説在當時不會帶來負面影響，只是作為公立醫院硬性的補償渠道而已。正是因為演變到後來，由於各種因素，比如説剛才詹部長説的藥品流通領域越來越不規範，再加上樑司長説的公立醫院的運作越來越困難，多種壓力下，使得醫院通過不斷地提供藥品，開大處方，獲得更多的收入，醫生在裏面也可以得到不當的利益。這樣的環境裏，藥品加成政策的負面作用就顯現出來了，因此我們公立醫院改革把這個作為基本的動作要求。只有這步做到了，後面的“三醫”聯動，各項改革就能夠連環推進了。
中國網：詹部長，我記得在三明市的一個採訪當中，您説過福建有一個藥廠，他産的藥當地卻買不到，需要從其他地區回購，這是什麼原因呢？
詹積富：因為藥品太特殊了，所以對大部分老百姓來説屬於一個不了解的領域。它實際上不是買不到，是現在的藥廠只管生産，它把品種都是給全國總代、省代、區代、院代，網格化、壟斷式地分包出去。比如説我們三明的一個藥廠或者福建的藥廠，福建要拿到出廠的價格，永遠拿不到，全國市場已經定位了，全國總代對各個省代有約束性的要求，他有交押金的，交了押金以後，你如果違反全國總代，他就要處罰你。同時在整個代理協議當中，他還規定你半年要銷多少，一年銷多少，如果你達不到，他還要再處罰你。我最近發現了有個別的全國大醫藥代表已經發展到什麼程度，讓我們都是無法想像的：他可以買斷某一種治療必需藥品的原料藥生産企業的銷售權，同時可以把種藥品的中端製劑生産企業銷售權也買斷掉，所以造成了全國有一些非用不可的治療藥品，由一個全國醫藥代表進行壟斷式的控制。
講到這裡，我一直覺得我們醫改要前行，國家一定要出手了，要對藥品生産、流通領域的問題下重拳，出重力進行整治，否則醫改很難推進的。