孫潔：走出數據孤島 努力實現智慧醫保

醫療保險治理現代化是一個當下時髦的名詞。其實質是在國家治理現代化背景下，在醫療、醫藥和醫保“三醫聯動”基礎上，利用大數據、網際網路、雲計算、人工智慧和區塊鏈等現代資訊統計分析手段，圍繞著促進公眾健康、增強人民的獲得感和安全感，對醫療服務品質和醫療保險的保障功能進行分析和評價，最終實現健康中國的偉大目標、提升人民的幸福感而進行的一項系統工程。

醫療保險是民生問題，涉及人群廣泛，權益保障普遍，利益分配效應顯著，其政策執行、調整及完善對於我國改善民生、調整財富分配格局、增進公民福利、促進改革成果共用、促進社會公平正義意義重大，是當前國家治理的重要環節。作為社會保障治理現代化的重要組成部分，醫療保險治理是基於社會保障參保人資訊和資金資訊歸集、分析基礎上的社會保障費用徵繳、資金運營、待遇計發、服務經辦以及政策優化等一系列活動，包括參保—繳費—受益三環節相對應的政策優化。因而，醫療保險治理現代化離不開資訊資源公開共用，部門間數據整合，資訊系統統一。只有走出數據孤島困局，才能實現智慧醫保。

目前，我國醫療、醫保和醫藥衛生數據缺乏整合。從微觀上看，容易出現騙保、重保、重復報銷、企業惡意漏保少繳保費、居民真實收入情況無法核實等問題。有數據表明，我國基本醫保的重復參保率一般在10%以上，個別省份在30%以上，而有些城市則超過了40%。重復參保直接導致了重復補貼。對此，28%的地級行政區正在探索城鄉醫保統籌。從宏觀上看，政府部門間的資訊共用方面滯後,例如部分應該納入保障範圍的城鄉居民沒進入覆蓋範圍；部分人員在死亡後卻仍在“享受”養老保險和醫療保險待遇和低保待遇。目前，尚未實現全國網路的互聯互通，各項保險業務之間資訊化水準不平衡，各系統整合不充分，限制了資訊化整體效力的發揮。

為了有效推動醫療保障治療現代化，應該加快如下兩個方面的制度建設。

首先，推動政府部門間資訊共用。在醫—保、醫—患間資訊不對稱的狀況下，可通過建立衛生服務資訊發佈制度，由醫保機構作為第三方將定點醫療機構的服務品質資訊予以公佈，通過資訊的披露，指導參保人員理性地選擇服務供方並激勵供方增強競爭意識，提高效率降低成本。加快社會保障公共基礎資訊建設，建立資訊共用機制，設立城鄉居民社會保障公共基礎資訊交互中心，將涉及民政、人力資源和社會保障、工商管理、公安、國土資源和房屋管理、稅務、銀行等部門和單位的資訊共用。例如社保資金管理機構,在辦理相關業務時,提前將資訊提交城鄉居民資訊交互中心進行分析比對,並出具分析比對結果報告,把好社會保障業務辦理端口,防止不應享受社會救濟、社會福利、社保待遇的人員騙取社保資金。

其次，構建基於大數據的醫療保險基金預警平臺。建立與醫療服務相銜接、與醫療保險相適應、與醫保基金監管相協調的定點醫療機構業務數據庫，包括醫師、醫療服務項目、醫療設備、藥品、醫用材料、疾病診斷等六大基礎數據，實現醫保管理和醫療衛生資訊網路互聯互通、無縫對接，使定點醫院每一個醫療服務過程都能在網上全程跟蹤或追溯。加速資訊化建設，完善醫保管理體系，強化醫保基金監管，建立資訊化監管下的醫保總額預付制度，以醫保支付改革為核心，以資訊化為載體，儘快實現全民醫保異地就醫即時結算，加快構建分級診療模式，構建基於大數據的衛生預警平臺，保障醫改順利推進。

第三，建立全國統一的醫療保障資訊系統和精算系統。通過推進資訊系統建設，實現全國醫療保險數據互聯互通，為醫療保險全國統籌提供技術保障；同時，推進各類醫療機構和醫療保險數據互聯互通。通過建立精算系統，對各地區醫療保險財務狀況、醫療服務狀況和基金髮展趨勢進行科學預測，使管理工作更加精細、科學有效；通過進一步整合經辦管理資源，推進經辦機構省級以下垂直管理，為全國統籌提供組織保障，確保全國統籌的效果。（作者係全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長）