孫潔:推進醫療衛生服務與機構養老服務結合共同發展

編者按：據聯合國統計，到本世紀中期，中國將有近5億人口超過60歲，而這個數字將超過美國人口總數。人口老齡化伴隨而來的是老年人健康和照護問題的增多，老年人患病率高、患病種類多、患病時間長、並發癥多、治療難度高，對長期醫療護理服務的需求不斷增加。正在召開的全國政協十二屆四次會議上，全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長、教授孫潔向大會提交了《關於進一步完善醫養結合養老服務體系的提案》，孫潔建議：建議由國務院協調衛生計生、民政、人社等相關部委，將“醫養融合”養老模式建設納入社會養老服務體系建設發展規劃、衛生規劃和醫療機構設置規劃，建立政府主導、部門聯動、社會協同的“醫養融合”養老溝通協調和工作推進機制。

全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長、教授孫潔接受中國網記者採訪

一、我國人口老齡化對醫養結合護理服務的需求

截至2012 年底，我國60 歲以上老年人口數量達1. 94 億，佔總人口的14. 3%，到2025 年，老年人口總數將超過3 億，平均每年增加1 000 萬；80 歲以上老年人從2011 年的2 200 萬人增至2012 年的2 300萬人，年均增長100 萬人；失能老年人從2011 年的3 600 萬人增至2012 年的3 750 萬人，到2015 年，其佔總人口的比重將進一步提高；失智老年人(老年癡呆症患者)約為600 萬—1 000 萬人，到2050 年將達到2 700 萬人；空巢老年人在2011 年約為9 900萬人，2012 年將達到1 億。人口老齡化伴隨而來的是老年人健康和照護問題的增多，老年人患病率高、患病種類多、患病時間長、並發癥多、治療難度高，對長期醫療護理服務的需求不斷增加。由於傳統養老機構醫護功能欠缺，需要康復護理的老人往往選擇長期住在醫院，失能老人因慢性病住院治療所特有的“醫養結合”便利雖然方便了老人的醫療和養老照護需求，但是卻增加了醫療保險基金的支付壓力，佔用了大量的住院床位，不利於醫療資源優化配置和醫院救治功能的有效發揮。

二、我國醫養結合工作的現狀與存在問題

國務院在2014年頒布的文件《關於加快發展養老服務業的若干意見》中要求加強醫療衛生服務隊養老服務的支撐，推動醫養結合。2015年11月18日國務院辦公廳轉發衛生計生委等部門《關於推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》（國辦發〔2015〕84號）對醫養結合進一步提出了要求。

目前，在醫養結合製度層面上，社區與居家養老服務體系框架基本形成，機構養老服務改革方向初定但仍存爭議。同時，籌資方式仍然缺乏核心機制，醫養結合各地做法不一。制約老年護理保障順利發展的原因：（1）核心原則不清晰，國家政策在保留更多“公益性”還是進一步“市場化”的爭論中不夠明確；（2）缺乏頂層設計和銜接機制，制度碎片化明顯，各相關體系的法律關係仍未厘清。具體問題表現在：

一是主管部門分立且缺乏聯動機制。醫養結合不僅涉及衛生部門和民政部門，而且涉及多個政府部門之間的的協調與配合。目前，養老服務由民政部門實施，醫療服務由衛生部門主管，醫療保險則由社保部門負責。民政部門負責養老服務，多數情況下需要與醫療服務結合，而衛生部門有自己的社區衛生服務中心，很難將養老服務結合進去。同時，醫養結合護理服務需要廣大社會工作者、心理工作者和康復等各種專業人員的參與，這些人力資源配置需要人社部門的配合。上述這些工作，還要涉及發改委和財政部門的規劃與公共資金補貼等等。因此，部門之間的分工、協調與配合對醫養結合的推進至關重要。

二是護理服務外延界定不清, 居家服務與設施服務之間不平衡, 給長期照護實務操作帶來難度。老年護理服務包括精神、醫療護理康復、生活照料三個層次, 其中必然涉及老年人的醫療、福利和護理服務制度。三者的側重點各有不同, 但對於交叉地帶, 責任歸屬和費用負擔在理論框架上並不明晰, 造成實務處理時容易引發相互推諉。同時, 在制度實施初期, 入住護理設施的利用者不必額外交納在設施內的伙食費及水電費等, 這些費用都包含在服務利用費用中, 因此大大地減輕了設施入住者的負擔；而居家服務的利用者則必須自己承擔用於基本生活的這部分開銷, 由此也就在居家服務利用者和設施服務利用者之間形成了一種不公平。

三是醫養結合機制尚無法解決老年患者的醫療費用報銷問題。收費、報銷等標準還不明晰，與醫保報銷政策銜接還不夠緊密，政策導向性不強，導致基層醫療機構對開展“醫養融合”服務還存在一定畏難和觀望情緒，目前開展相關服務的機構數量還較少。如許多具備醫療條件的養老機構中，多數沒有醫保資質，老年人及時能夠在養老機構直接就醫，也無法享受醫保待遇。目前大多數基層醫療機構，特別是鄉鎮衛生院的“醫養融合”服務模式主要還停留在相對簡單的託管養老機構醫療服務上，沒有深入開展其他各種模式的“醫養融合”服務。

三、政策建議

醫療保障與老年護理保障之間存在密切聯繫，但由於他們在社會保障體系中分屬不同的系統，在管理上分屬不同的部門，為了工作機制能夠順暢銜接，制度構建時必須進行一體化政策設計。

為此，提出如下政策建議：

（一）理順管理體制。

明確衛生、民政和社會保障部門在規劃、管理和監督上的分工合作；統籌老年護理機構和醫療機構的建設規劃；明確將有醫療功能的養老機構納入醫療保險定點單位；明確教育部門在老年護理服務培訓上的任務。

（二）“醫養融合”相關政策需要加快建立和完善。

建議由國務院協調衛生計生、民政、人社等相關部委，將“醫養融合”養老模式建設納入社會養老服務體系建設發展規劃、衛生規劃和醫療機構設置規劃，建立政府主導、部門聯動、社會協同的“醫養融合”養老溝通協調和工作推進機制。將符合條件的“醫養融合”服務機構列入醫保定點範圍，放開病種限制，針對養老人群各種慢性病及高齡失能老人需要長期住院的現狀，研究制定符合養老機構實際的醫保報銷制度，實現養老機構與醫療機構的便捷對接。

（三）推進醫療衛生服務與機構養老服務結合共同發展

一是推動出臺“養老機構內設醫療機構管理辦法”，支援有條件的養老機構內設醫療機構或與醫療衛生機構簽訂協議，鼓勵社區醫療，養老機構融合發展，為老年人提供優質便捷的醫療衛生服務。

二是通過醫師多點執業、多級醫院聯診等方式，鼓勵醫生到養老機構兼職，使醫養結合落到實處；構建人員充足、體系健全的定期家庭巡診制度，這是社區居家養老服務中“醫養結合”的操作實處。

（四）探索建立長期護理保險制度，為失能半失能老人醫養結合護理服務提供經濟支援。

關於醫養結合的融資體系，建議探索建立獨立於醫療保險之外的長期照護保險制度。在借鑒山東省青島市先行探索經驗的基礎上，儘快統一各地豐富多樣的試點政策，加快研究建立失能老人長期護理社會保險制度，採取“國家+企事業單位+個人”的籌資模式，強制40歲以上的群體繳納長期護理社會保險，為失能老人積累長期護理保險資金。 同時，強調以居家養老、生活照料服務為主，以社區養老和機構養、醫療護理為輔，為老年人享受醫養結合護理服務分擔經濟負擔。