中國網訊 鄉村醫生是農村居民健康的守護人，擔負著慢性病管理和預防接種等多項基本醫療和公共衛生服務的重任。2011年年底前全國已在村衛生室全面實施了國家基本藥物制度，群眾醫療負擔明顯減輕，但同時也出現了部分鄉村醫生收入降低、村衛生室運作費用無力承擔和老年鄉村醫生養老沒有保障等一系列突出問題。中國社科院2012年3月發佈了《新醫改背景下的村醫生存與工作狀況調查報告》，調查顯示藥品零差價實施後，收入有減少的衛生室達98.2%。這些情況必須引起有關部門的高度重視，認真加以研究解決。
一、鄉村醫生補償、養老和村衛生室建設政策現狀
（一）補償政策。根據《國務院辦公廳關於進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》（以下簡稱國辦發〔2011〕31號），鄉村醫生的補償主要有三部分：一是基本公共衛生服務補償。衛生部建議將40%的基本公共衛生服務任務交給村衛生室承擔，並將相應比例的基本公共衛生服務經費撥付給鄉村醫生。各省分配給鄉村醫生的基本公共衛生服務任務量在30%-44%之間，並明確提出或年初或按季或按月預撥50%-70%，其餘半年或年終考核後發放。二是基本醫療服務補償。在村衛生室設置一般診療費，由新農合基金和個人支付。各省制定的一般診療費標準大多在3元-6元之間，其中個人支付0.5元-1元，其餘由新農合基金支付。三是基本藥物專項補助。中央財政按各省城鎮化率計算出農村人口，然後按每人每年5元的標準對東中西部分別補助40%、60%和80%（分別為每人每年2元、3元和4元）。各省的專項補助政策差異較大，江蘇和浙江按服務人口每人每年補助村衛生室10元和20元；青海省對村醫每人每年補助8000元，對取得執業（助理）醫師資格或中專以上學歷的村醫，再增加1000元的補助；寧夏規定每個村衛生室配備鄉村醫生不少於2人，補助村醫每人每年不低於6000元；中部的河北、安徽、江西、河南、湖北等省的補助政策大致相同，均按行政村農業戶籍人口每人每年5元-6元的標準給予補助。
以河南省為例，根據《2011年河南衛生統計年鑒》，目前河南省共有農村人口7965.11萬人，有64131個村衛生室，平均每個村衛生室服務人口為1242人。共有鄉村醫生和衛生員132357人，平均每村有鄉村醫生和衛生員2.06人。2011年，全省村衛生室總診療人次為229612394，平均每個村衛生室每年診療人次為3580次。按照1個1200人的行政村有2名鄉村醫生來計算，每個村衛生室每年診療人次為3580次，如果補償政策全部落實到位，每個村衛生室的年收入約等於35900元（基本公共衛生經費25元×40%×1200+一般診療費5元×3580次+專項補助5元×1200人），平均每個鄉村醫生每月收入約1495元。考慮中央財政的專項補助和由此帶來的省級財政的投入減少，平均每個鄉村醫生每月收入也僅有1550元左右，低於外出打工的收入。
（二）養老政策。國辦發〔2011〕31號文件關於鄉村醫生養老政策有兩項：一是引導鄉村醫生參加新型農村居民養老保險。現已年滿60歲的，和農民一樣領取55元/月的基礎養老金。山西省對鄉村醫生參加新型農村社會養老保險實行繳費補助制度，鄉村醫生在崗期間，按每人每月30元的標準享受政府的專項繳費補助，直接計入該參保人的養老保險個人賬戶。按新農保政策，繳費滿15年每年可以領取1400元的養老金。二是財政補助解決老年鄉村醫生的保障問題。安徽和河南規定對連續從事村醫工作10年以上、到齡退出、不再從事醫療衛生服務的鄉村醫生，每人每月給予300元的生活補助。
（三）村衛生室建設政策。國辦發〔2011〕31號文件明確：“村衛生室可以由鄉村醫生聯辦、個體舉辦，或者由政府、集體或單位舉辦。各地要採取公建民營、政府補助等多種方式，支援村衛生室的房屋建設和設備購置。”目前，除少數地方建設了集體産權衛生室外，全國大多數地方所謂的集體村衛生室主要由鄉村醫生個人承建或幾個鄉村醫生聯合建設，各級財政對衛生室建設和設配配備給予一定補助。國家近兩年開展的貧困地區村衛生室建設國債項目對每個村衛生室補助4萬元，但覆蓋面非常小，每年不足1%。
二、存在的主要問題
（一）財政補償政策落實不到位。一是部分地區基本藥物制度專項補助和基本公共衛生經費不能按時撥付。黑龍江省有鄉村醫生反映三年沒有撥付過基本公共衛生服務經費，河南省有鄉村醫生反應領取的財政補助經費不到應撥經費的一半。二是基本公共衛生服務經費分配比例較低。雖然各省明確的公共衛生經費比例都在30%以上，但部分縣（市、區）在執行時分配到村衛生室的基本公共衛生服務經費僅有5元（佔2012年基本公共衛生服務經費的20%）。三是財政困難地區對鄉村醫生的實施國家基本藥物專項補助無力配套，只能依靠中央、省級和市級財政投入。四是經濟發達地區村醫收入下降明顯。因為經濟發達地區流入人口很多，基本藥物制度實施前，鄉村醫生賣藥多，收入高。基本藥物制度實施後，基本公共衛生補助和一般診療費均以戶籍人口為補助口徑，補助有限，但藥品零差率既惠及戶籍人口，也惠及流動人口，鄉村醫生對此頗有微詞。
（二）村衛生室運作費用無力承擔。據調查，中部地區村衛生室每月的運作費用一般在200元以上，以河南省新密市紙房村衛生室為例，每月運作費用260元（電費120元、水費20元、網費60元、新農合系統使用費60元），負擔沉重。從各省出臺的政策看，除青海省對衛生室按每村每年1000元的標準給予水、電、暖補貼，多省對鄉村醫生的補助沒有考慮運作成本。各省大多數村衛生室水費、電費按照工商業用水、用電標準收取。以電費為例，工商業用電（0.818元/度）比居民生活用電（0.53元/度）高出0.29元/度，一個1000口人的村衛生室每月電費按工商業用電標準大約在150元左右，比居民用電標準高出53元。由於村衛生室實施基本藥物制度後，已無盈利能力，不應承擔也無力承擔過高的運作費用。
（三）鄉村醫生養老補助較少。鄉村醫生與民辦教師一樣，都是我國在一定特殊歷史條件下的産物。如今民辦教師問題已得到很好解決，而到齡退出的鄉村醫生每月領取的補助寥寥無幾，河南和安徽只有3600元/年，山西只有1400元/年左右，有的省至今無補助政策，老年鄉村醫生的生活得不到有效保障。有媒體2011年對雲南、貴州、四川等省現狀調查後發現，受經營收入微薄、養老保險缺失等因素制約，當地鄉村醫生隊伍結構日趨老齡化，年輕鄉村醫生流失嚴重，一些行政村甚至出現了“有室無人”的“空殼”衛生室。
（四）村衛生室産權不明晰。村衛生室建設由鄉村醫生集資、財政補助的模式，導致“集體”村衛生室實質是私人資産，鄉村一體化建設推行難，實施基本藥物制度監督難，投入的國有資産管理難。一旦鄉村醫生退出，原來的政府投入便付諸東流，繼任者又須重新建設陣地。另一方面，絕大多數鄉村醫生認為集資建設村衛生室投入大，回收週期長，因而不願集資。
三、幾點建議
（一）強力督促政策落實。一是建立醫改資金審計制度，明確各省醫改領導小組組長為第一責任人，負責督促審計部門對醫改資金定期組織審計，確保各地將醫改資金納入財政預算，並及時撥付到位。二是建立通報和約談制度。對審計或醫改督導發現沒有納入預算、沒有足額預算或沒有及時撥付的縣級政府通報批評，並由省領導約談縣級政府負責人，確保各項補償政策落實到位。三是各級醫改辦、財政部門、衛生部門設立鄉村醫生待遇落實舉報電話，或建立舉報資訊網路，發現問題及時查處，並及時反饋給鄉村醫生。
（二）切實加強運作保障。一是建議由國務院醫改辦牽頭，協調有關部委出臺對村衛生室的運作費用進行補貼的政策，並督促各省出臺相應政策。二是國家發改委和衛生部聯合出臺政策，參照《國家發展改革委、教育部關於學校水電氣價格有關問題的通知》（發改價格[2007]2463號），明確村衛生室為公益性機構，水電費按照生活用電用水收取。
（三）加大財政投入力度。一是國家把集體村衛生室建設列入規劃，政府負擔房屋建設，村委會負責無償提供土地，用3年-5年時間實現村衛生室産權真正歸集體，杜絕鄉村醫生“被集資”。二是中央財政按實際農業人口數撥付鄉村醫生基本藥物專項補助，如對河南省按8000萬農民而不是城鎮化率計算出的5940萬農民撥付每人每年3元的專項補助，或者按河南省2012年新農合參合人口7965萬人撥付專項補助。三是提高鄉村醫生基本藥物專項補助標準，中部省份應提高到農業戶籍人口每人每年10元左右，保證鄉村醫生的收入超出外出打工的收入，讓鄉村醫生生活得有尊嚴。
（四）儘快完善養老保險。國務院醫改辦協調有關部門出臺政策，允許鄉村醫生參加城市自由職業者養老保險或企業職工養老保險，中央和地方財政對其參保費用給予一定補助，確保鄉村醫生老有所養。
隨著老齡社會的到來，鄉村醫生的職責將越來越重。根據河南省2012年流行病學調查數據，河南省高血壓病患病率為24.9％，糖尿病患病為9.21％，慢性病在農村的防治任務尤為艱巨。建議國務院高度重視鄉村醫生待遇保障問題，切實解決鄉村醫生的後顧之憂，保證農村醫療衛生服務體系“網底”不破，確保到2020年實現農村居民人人享有基本醫療衛生服務。（農工黨中央供稿）
