文/全媒體記者章娜 實習生孫儀靜

    中國江西網訊 近日，全省醫療保險審計專項整治行動階段性總結會召開，江南都市報全媒體記者了解到，截至目前，全省審計發現的1688個問題中，審計涉及的問題資金30.9億元中已整改的資金約20.4億元。同時，省社保中心也公開幾起違規套取醫保基金的典型案例。人社部門提醒，目前我省醫保基金稽查體系已經很健全，違規套取醫保基金會得不償失，嚴重的還將面臨相關處罰。

    【通報】

    全省醫保審計發現1688個問題

    據悉，截至目前，全省審計發現的1688個問題中，已整改到位的問題達1380個，整改率達81.8%。審計涉及的問題資金30.9億元中已整改的資金約20.4億元。

    另外，本月中下旬，省協調辦將組織各成員單位對各地進行重點抽查。督促各被檢查單位針對發現的問題，拿出切實可行的措施，確保問題整改到位。我省明確將加大責任追究和問責力度。對於濫用職權、徇私舞弊、貪污截取、擠佔挪用和騙取套取社會保險基金的行為，按照問題性質和職責分工追究責任，發現一起就堅決糾正和查處一起，絕不姑息。

    違規辦入院套取醫保基金被整改

    今年5月，九江醫保局稽核人員對A醫院住院結算參保人員的醫療費用常規稽核，發現陳某某僅在A醫院住院一天，費用達2000多元，很可疑。經調查核實，發現該院虛開藥品、檢查項目重復收費情況屬實，並得知病人在該院只做了幾個簡單檢查、開幾盒錢藥，在該院住了一晚就回家了。稽核人員到該院財務科調查發現，該院未按總費用金額計醫院收入，只將醫保局統籌支付部分數額列入醫院收入，挂應收款，參保人員個人負擔的費用該院未列收入也未按結算單據收取現金，未開正規收據給病人。該院將不符合住院標準的人員辦理入院，並以此套取醫保基金，應由病人個人現金負擔的費用給予減免的做法，都違法違規，並要求立即整改。

    根據有關規定，該起案件中違規套取金額560.97不予撥付，並要求該定點醫療機構存在的問題認真進行整改，並向九江縣人力資源和社會保障局彙報，提請按相關規定進一步處理。

    【案例】

    偽造醫院發票參保者被停保半年

    今年2月，瑞昌市醫保局在審核萬元以上大額發票時發現，患者馮某某的發票有疑點。

    調查顯示，患者馮某某，2016年10月23日至11月28日在南方醫科大學南方醫院住院，金額為43765元，仔細查看此發票顏色偏淡，格式及紋理不是很清晰；入院診斷為慢性大腦供血不足、高血壓、高血脂、癲癇，但患者一年來並無個人就醫資訊。於是稽核人員立即實地到該院核實，2016年10月23日至11月28日期間，該院並無此患者的住院資訊。經過追索查詢前幾年的個人就醫資訊，發現該人員2015年3月27日至4月9日、同年12月6日至12月25日曾在該院住院，費用為29970.38元、26810.03元，經與該院聯繫確定此時間段也無此人員的住院資訊。

    隨後經過與患者溝通了解情況：患者自訴因患高血壓又經常在外地，長期服藥費用較大才出此下策。

    醫保稽查部門依規對馮某某給予停保6個月；該患者2016年醫療費用43765元不給予報銷，2015年醫療費用29970.38元、26810.3元的報銷金額予以追回，並對其進行嚴厲批評教育。

    【提醒】

    參保者切勿弄虛作假鋌而走險

    根據對各地醫保同仁的探討，全國各地尤其是上海、北京等醫療資源集中的大城市，已經形成大規模的製作販賣假醫療發票等醫保報銷材料的灰色産業鏈，公安、司法部門已嚴厲打擊製作販賣假醫療發票的團夥和騙保人員，形成強勁震懾力，從源頭上制止了騙保行為的發生。我省醫保部門也提醒廣大參保者，觸犯醫療保險的法律法規和違法違規需承擔一定的後果，希望不要鋌而走險。

    另外，有部分民營定點醫療機構以免費救治為幌子，降低住院標準，擴大檢查、治療項目，人為地增加醫療費用，然後通過醫保網路管理系統套取應由病人個人負擔部分的醫療費用，從而達到給病人免費救治的承諾。這種套取醫保基金方式是我們醫保經辦機構稽核人員稽核民營醫院時需重點關注的一面，也是醫保基金稽核的一個新的風險點。（江南都市 報）