第五章 醫療救助最低標準

    

第三節 傳染病控制

    

    災民群體發病率和死亡率高的主要原因是麻疹、腹瀉、急性呼吸道感染、營養不良以及某些地區的地方病和瘧疾。其他傳染病,如腦膜炎球菌腦膜炎、肝炎、傷寒、斑疹傷寒和回歸熱等在某些災民居住地也可能爆發。腹瀉以及像結核這樣的傳染病通常出現在災害發生的開始,這甚至是艾滋病的早期症狀。

    當地衛生部門工作人員包括社區衛生工作人員和家訪人員,應當到傳染病控制的第一線,發放物資,同醫療救助人員及救助組織工作在一起。災民通過充分利用並堅持公共衛生防疫實踐,在疾病預防和控制中發揮著重要作用。

    預防是傳染病控制的優先選擇措施,因此,成功配合實施供水、衛生、營養、食品和居所等其他救助至關重要。群體過於擁擠、供水污染、衛生條件差、居所簡陋都會助長疾病的迅速傳播。營養不良,特別是兒童,將會大大提高感病的機會,進而提高死亡率。

    充分考慮控制和預防性傳播疾病和艾滋病的可能措施也是非常重要的。採取什麼樣的措施,取決於已有的關於災民群體的流行病資訊和災害的性質。

    

    傳染病控制標準1:監控

    

    必須監控傳染病的發生。

    

    關鍵指標

    

    ●必須明確負責預警和疾病控制的機構,所有參與救助的人員必須知曉關於待診和確診的傳染病患者的報告送往何處。

    ●預警和疾病控制機構組織的人員組成,應當有具備流行病學和疾病控制經驗的工作人員。

    ●任何時候都要保持預警,一旦發現傳染病爆發要立即採取控制措施。

    

    傳染病控制標準2:調查與控制

    

    必須調查疾病的流行趨勢,並根據國際通行規範和標準進行控制。

    

    關鍵指標

    

    ●初始評估必須弄清疾病的流行潛勢,並且要有現成的預防標準方案,同時這些方案要與當地衛生部門和社區衛生工作人員、家訪人員共同使用。

    ●稱職的工作人員要能夠調查清楚病例報告的真偽。

    ●診斷需要確認。

    ●必須制定疾病爆發控制的措施,包括:

    ——消滅病原,通過減少傳染病原來防止疾病向社區的其他成員傳播。這些措施取決於疾病的種類,包括立即診斷和治療患者(例如霍亂)、隔離患者(例如病毒性出血熱,伊波拉病毒)和控制動物飼養場(如瘟疫)。

    ——保護感病群體以降低傳染的風險:免疫預防(如腦膜炎和麻疹);改善營養,在某些情況下對高風險群體進行化學預防(如瘧疾爆發時建議對孕婦進行化學預防);提供安全血製品和避孕套,防止性傳播疾病和艾滋病。

    ——切斷病原傳播途徑,通過改善環境和個人衛生減小疾病(所有腸道傳染病)傳播範圍;加強健康教育和對傳病媒介的控制(如黃熱病和登革熱);消毒(如乙型肝炎,伊波拉病毒)。

    ●稱職的工作人員(社區衛生工作人員、家訪人員)要通過提供預防資訊並按照通行的原則參加社區疫病控制和患者的救護管理,包括口腔復水治療、藥品供應、遵照醫囑治療、進行隨訪等。

    ●有關疾病的公共資訊和健康衛生知識是疾病控制活動的組成部分。

    ●社區領導和社區衛生工作人員、家訪人員要接近災民並向其宣傳重要的疾病預防知識。

    ●只能使用世界衛生組織《基本藥物手冊》指定的藥物。

    

    救助指導

    

    1.國際通行規範和標準:見參考文獻中“醫療衛生資訊系統”一項所列的世界衛生組織(1997)制定的《傳染病預警措施》。

    2.澄清謠言:關於疾病爆發的謠言時常在災民和災民中發生,一旦有所聞必須追究。

    3.確定是否有流行病發生:如果在某一地點、某一時間在災民群體中發現某一疾病的發病率高於往常時,就可以確定有流行病發生。有時確定是否發生了流行病是非常困難的,疾病預警機構必須建立發生流行病的域值標準,這完全是可能的。由於許多疾病發生流行並沒有特定的域值標準,所以任何可疑的或確定的流行病均要報告負責疾病預警和控制機構。

    4.在大多數緊急的情況下建立臨床化驗室並非首選:許多病例要進行臨床診斷,治療根據症狀推斷進行。有些傳染性病原需要進行鑒定,必要時採樣送化驗室化驗。是否有必要這樣做,由疾病預防和控制機構決定。

    5.腹瀉控制:腹瀉是災民群體中死亡的重要原因。發生腹瀉的原因主要是由於過於擁擠、缺水和惡劣的衛生狀況。惡劣的公共衛生狀況有助於腹瀉在群體內迅速傳播。治療普通腹瀉通常是通過口腔復水療法以防止脫水,在災區預防腹瀉流行應當包括建立口腔復水治療網。由於營養不良會增加因腹瀉導致的死亡,因此對所有兒童都要進行營養狀況監控並做相應的治療。供給足夠的潔凈水、建造公共廁所、分發肥皂以及提供可避免過於擁擠的居所,是控制腹瀉、降低腹瀉發病率和因腹瀉導致死亡的最有效的方法〔1〕。

    6.急性呼吸道感染(ARI)的控制:在發展中國家,5歲以下兒童發生的死亡中有25%-30%是由急性呼吸道感染造成的,其中90%是由肺炎造成的。對患者的適當救護是防止因肺炎造成死亡的重要措施。肺炎的臨床診斷方法是根據對兒童呼吸觀察進行的,該方法是由世界衛生組織和聯合國兒童基金會建立的,可用於災民群體中肺炎的早期識別。治療急性呼吸道傳染增效磺胺甲基異■唑係首選藥,該藥在流動治療肺炎時不僅便於管理,而且成本低,療效好。

    7.艾滋病預防:在災後的急性期必須採取措施降低艾滋病感染的風險。災害的性質和災民的流行病情況決定對艾滋病採取什麼樣的預防措施,並且可決定這些措施中哪些是可行的。對任何災害的救助基本原則是,必須確保尊重艾滋病感染者的個人權利,並且防止醫院內的艾滋病傳染(醫院傳染主要是因醫療設備造成的)。艾滋病的醫療救助必須保證:輸血安全;能夠獲得避孕套;具有公眾預防所需的材料和設備;以及相關的資訊、教育和交流手段〔2〕。

    8.痢疾的控制:痢疾1型(Sdl)感染是拉美、南亞和中非地區的主要公共健康問題。痢疾1型對抗生素極易産生抗藥性。目前有些地區用於治療痢疾1型唯一有效的抗生素是環丙氟酸(5天一個療程),更為複雜的治療可能增加成本,致使不能大規模推廣。

    9.霍亂的控制:在亞非一些災民居住地經常發現霍髮發生。採取適當的防控措施,可將爆發霍亂的災民居住地的霍亂病例死亡率控制在1%以下。控制霍亂的爆發主要是主動尋找和發現患者,並對患者加以治療。對嚴重脫水患者要進行靜脈補水治療,而一般患者則通過口腔復水治療。短期抗生素治療可以縮短病程,因此對於嚴重脫水的患者,世界衛生組織仍然推薦使用抗生素治療。合理處理垃圾和對供水進行處理(如漂白粉消毒)可減少霍亂的傳播。普種疫苗防疫尚未用於霍亂預防控制,普遍認為,一旦霍髮發生,疫苗防治(此為下策)收效甚微,並且還會從其他重要的防控活動中分散資源。

    10.麻疹控制:麻疹仍是全世界兒童死亡的主要原因之一。雖然免疫推廣計劃(EPI)在一些國家取得滿意的效果,但在世界不同地區之間疫苗防疫範圍相差很大。麻疹可發生在災民集中營或其他過於擁擠的地方。在這些地方,感染的個體相對集中,成為傳播麻疹病毒的重要因素。營養不良、缺乏維生素A和因擁擠接觸麻疹病毒均是導致高死亡率的原因。麻疹導致的高死亡率是可以預防的,普種疫苗並補充維生素A是在緊急情況下首選的措施。

    11.瘧疾控制:由惡性瘧原蟲引起的瘧疾是全球熱帶地區健康危害的主要因素。即使在瘧疾高發區,防治瘧疾的基本措施主要是對災民個體提供浸藥的蚊帳。社區防疫主要是控制傳病媒介。大規模分發浸過殺蟲劑的蚊帳,通過減小蚊子的群體,既可為有蚊帳的人創造一個不受蚊蟲侵襲的環境,也會給未使用蚊帳的人帶來益處,因此可以顯著防止瘧疾的傳播。大規模的化學預防一直不被採用,因其很難實施和監控,並且加速蚊蟲産生抗藥性。理論上,治療瘧疾患者最理想的方法是處理患者帶瘧原蟲的血液,但在實踐中可能很少使用。在沒有化驗設備的地區和瘧疾高發區通常僅僅按臨床症狀來治療。治療策略必須結合災民所在國家的瘧疾預防計劃,同時也要根據災民群體的流行病學特徵來制定。預防策略在對流行趨勢準確評估後緊急情況的後期確定最佳。

    12.非常見或非重大疫病的控制:見附錄1所提供的參考文獻,特別是《世界藥典(1997)》。

    13.抗藥性:在某些情況下,需要開展評估病原抗藥性的研究。

    14.掩埋死者屍體:見第一章,“供水及衛生救助最低標準”中“固體垃圾處理標準2”一節中的救助指導第5條。

    

    註釋

    

    〔1〕關於腹瀉疾病(包括痢疾和霍亂)、急性呼吸道感染、麻疹和瘧疾控制的“救助指導”引自CPaquet和GHanquet所著的《發展中國家難民和遷移群體傳染病防治》一書,略有修改。

    〔2〕引自UNAIDS1996年出版(1998年重印)《災民居住地艾滋病防治指南》。

    

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