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全民醫療保險走上正軌
中國網 china.com.cn  時間: 2008-03-31  發表評論>>

摘要:2007年下半年,中國開始了新一輪的醫療體制改革,其標誌是城鎮居民基本醫療保險的試點在全國範圍內展開。由此,一個由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和農村新型合作醫療組成的三層次公立醫療保障體系開始形成,並且走向普遍覆蓋。在全民醫保起步的同時,醫療服務體系卻在回歸計劃體制。通過對公立醫療機構實施“收支兩條線”管理,醫療器械的政府集中採購和基本藥品的統購統銷,以及維持原來對管理人員的任命權,各地衛生行政部門試圖全面恢復對下屬機構人財物的行政控制。中國的新醫改,究竟是回到計劃體制時代的行政化體制,還是走向有管理的市場化,依然是未知數。

關鍵詞:全民醫保 公立醫療保險 基本藥物制度

在反思、爭議、探索、徬徨和期待之中,新一輪醫療體制改革(以下簡稱“新醫改”)終於在2007年中起步了,其方向就是全民醫療保健,其核心是全民醫療保險。走向全民醫療保險的關鍵一步,在於城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“城鎮居民醫保”)的試點開始在全國範圍內全面展開。2007年7月10日,《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)正式發佈。7月23~24日,國務院在北京主持召開全國城鎮居民基本醫療保險試點工作會議,確定了首批79個試點城市,要求在9月底前出臺實施方案並正式啟動城鎮居民基本醫療保險。

在推進全民醫療保險的基礎上,政府進一步提出了“建立基本醫療衛生制度,提高全民健康水準”的醫療衛生領域的施政綱領。胡錦濤總書記在中國共産黨第十七次代表大會的報告中提出,中國到2020年要實現人人享有基本醫療衛生服務的衛生發展目標。衛生部黨組書記、副部長高強在參加中共十七大期間接受記者採訪時説:“這在歷屆黨的代表大會上和中國發展歷史上都是第一次,標誌著中國將進入世界上實施全民保健的國家行列。”

儘管新醫改的大方向明確了,但是其改革的諸多戰略選擇尚未確定下來。走向全民醫療保險,健全醫療服務的第三方購買機制,由公立醫療保險機構代表參保者的利益來購買醫療服務,這就是醫療保障體系改革的方向。當然,全民醫保的實現和第三方購買機制的形成,涉及很多制度性細節,依然任重道遠,並非一朝一夕可以完成。

與醫療保障體系相比,醫療服務體系的改革方向尚未明朗,也為新醫改的走向投下巨大變數。儘管醫療服務體系的改革涉及方方面面,具體的改革措施林林總總,但是改革的戰略路線只有兩條:其一是部分或者全面恢復並且加強衛生行政部門對公立醫療機構的計劃管理和行政控制;其二是推動所有醫療機構走向有管理的市場化。

第一種思路的出發點是維持公立醫療機構的“社會公益性”,即以計劃控制換取其低價運作。其核心是從財務上對公立醫療機構實施“收支兩條線管理”,即低價運作的公立醫療機構依然向患者收取一定的費用,但是其所有的營收必須上繳;然後,衛生行政部門將上繳的費用和政府補貼的經費合在一起,根據對公立醫療機構的績效評估予以下撥。毫無疑問,這種模式得以運作的基礎在於政府從財政預算中給公立醫療機構大量的補貼。與此同時,政府在公立醫療機構的藥品、設備和耗材的採購上亦實施統一的計劃管理,甚至實施統購統銷。很顯然,這樣一種改革思路的要害是在公立醫療機構中恢復計劃經濟體制的種種做法,而 “政府主導”往往是這一派重點強調的改革原則。由於這種模式的運作需要政府從財政直接投入到醫療服務的提供者,因此常常被簡稱為“補供方”方案。

第二種改革思路主張,只要醫保機構扮演好醫療服務籌資者和付費者的角色,醫療機構的性質無關緊要。無論是公立機構,還是民營機構,無論是非營利性機構,還是營利性機構,都可以向醫保機構競爭為參保者提供醫療服務的合同。隨著公立醫療保險體系籌資水準的提高,民眾看病治病的大部分費用將由醫保機構直接向醫療機構來支付。醫保機構完全可以採用多种先進的付費機制為參保者購買相對良好的醫療服務;換言之,付費機制將促使醫療機構控制費用,改善服務。如此一來,在醫療服務體系恢復計劃體制,哪怕是部分恢復,也是沒有必要的。很顯然,這一種改革思路在正確認識政府主導之重要性的同時,高度強調醫療服務市場化的積極意義。由於這種改革思路強調政府新增衛生財政投入的主要流向是醫療保障體系,也就是醫療服務的需求方,因此又被簡稱為“補需方”方案。

總體來説,新醫改起步了,但是走向何方卻依然混沌不清。在未來的5年甚至10年內,中國的醫療體制改革仍將在不斷的探索、徘徊、挫折和創新中前行。

一 邁向全民醫保:城鄉醫療保險體系的大拓展

城鎮居民醫保在全國範圍的試點,標誌著全民醫保開始走上正軌。由此,城鄉三大公立醫療保險,即城鎮居民醫保、城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱 “城鎮職工醫保”)和新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”),主導醫療保障體系的格局開始形成。從制度上來看,三大公立醫療保險,可以覆蓋全體國民;輔之以醫療救助和商業醫療保險,民眾有望獲得適當的醫療保障。當然,由於城鎮居民醫保和新農合的實施以自願參保為基礎,逆向選擇的問題(也就是健康人群規避參保的現象)不可避免,因此全民醫保的實現尚有待時日。

(一)城鎮居民醫保的起步

在城鎮地區,原有醫療保障體系的主幹是職工醫保和公費醫療,兩者都面向工作人群。總體來説,已有的公立醫療保障體系並不覆蓋城鎮地區的非工作人群,即未成年人(包括學生)、以前沒有工作單位的老人、失業者。如果經濟條件不佳,無力購買商業性醫療保險,他們最有可能沒有任何醫療保障。

鋻於這種情況,許多地方早在若干年前就自發地推出了面向城鎮非工作人群的公立醫療保險,大多數地區稱之為“居民醫療保險”,有些地方(例如河北省邯鄲市)稱之為“城鎮合作醫療”,其制度架構同新農合類似,即在政府提供參保補貼的情況下,居民自願繳費參加。在這一方面,經濟發達的珠三角地區走在全國的前面。早在2004年7月,廣東的東莞和佛山兩市率先開展了城鄉居民醫療保險試點,珠海市于2005年8月設立了未成年人醫療保險,中山市于2006年7月推出了城鄉居民住院保險。這些地區根據城鎮化進程不斷加快的特點,統籌考慮城鄉居民的實際需要,最終實現了醫療保障的城鄉一體化,即城鎮和農村居民繳費與待遇一致。

除了一些城市之外,還有一些省及直轄市早在2006年就在其轄區內全面推行了城鎮居民醫保。截止到2007年10月,在全省(直轄市)範圍內實施城鎮居民醫保的省份有11個。其中至少有8個省級地區在國發〔2007〕20號文件出臺之前,就啟動了全省範圍內的城鎮居民醫保。迄今為止全面實施城鎮居民醫保的省級地區,既包括三大直轄市、經濟較為發達的浙江和江蘇,也包括經濟較為不發達的黑龍江、吉林、甘肅、江西、安徽和青海。由此可見,是否推行全民醫保,並不同經濟發展水準的高低直接掛鉤。

在各地自發試驗的基礎上,國發〔2007〕20號文件確定了城鎮居民醫保的基本制度框架。這是一種公立醫療保險制度,所有城鎮非工作人群以家庭為單位自願參保。政府以普惠制的方式為所有參保者提供補貼,貧困人群的繳費義務可以獲得部分甚至全額豁免。個人繳費和政府補貼的水準將由地方政府根據當地經濟發展水準自行制定,但是國發〔2007〕20號文件規定了最低標準,即每人平均年40元,同新農合的政府補貼標準一致。其中,對於中西部地區,中央政府將從2007年起以每人平均年20元的標準設立專項轉移支付。同時,國發〔2007〕20號文件還規定了對於貧困人群政府補貼的最低標準,以及中央政府對中西部地區專項轉移支付的最低標準。

文章來源: 中國網 責任編輯: 嘉冬
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